Алкогольный делирий (delirium tremens)

В отечественной литературе алкогольный делирий называют белой горячкой. Белая горячка была впервые описана П.А Ларуковским (1828) в публикации «Горячка от пьянства», а несколько позднее, в 1834 г., ее описал немецкий психиатр Х.Витт. Название «белая горячка» связано с длительным употреблением белого вина (40% водки) и подъемом у больного температуры тела, иногда до 40-41С. В большинстве случаев делирий начинается не на высоте пьянства или запоя, а через 2-4 дня после прерывания пьянства - на фоне развертывающегося синдрома абстиненции. Поэтому в зарубежной психиатрии, а также в МКБ-10 используется обозначение «синдром воздержания с делирием». Однако делирий может возникнуть и на высоте запоя. Предрасполагающими факторами являются: физическое истощение, связанное, в том числе, с острыми или хроническими соматическими или инфекционными заболеваниями, перенесенными травмами, хирургическими операциями. До развертывания клинической картины типичного делирия в течение нескольких часов могут наблюдаться предвестники делирия (предделириозное состояние). Обычно в вечернее время тревожно-подавленное настроение, свойственное абстиненции, сменяется изменчивостью аффекта: угнетение чередуется с эйфорией, тревога - с апатией. Взбудора-женность, непоседливость, суетливость сочетаются с нарушением засыпания. Отсутствие сна сопровождается наплывом ярких представлений и воспоминаний. Появляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узорах и пятнах видятся чьи-то лица (парейдолические иллюзии). Ориентировка в окружающем на данном этапе сохранена, больной может отрицать обманы восприятия. Однако усиление внушаемости на фоне тревоги и страха способствует легкости их возникновения. Заставляя больного на что-либо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения. Бессонница становится стойкой, нарастают беспокойство, тревога и страх и появляется главный симптом делирия - истинные зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что вызывало когда-то отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мышей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов, террористов, грозящих оружием, расправой. Зрительные образы чаще множественные, подвижные, часто калейдоскопически изменяющиеся в размерах, количестве, то приближающиеся, то удаляющиеся. Могут быть в виде сценоподобных сюжетов, отражающих как реалистические ситуации (застолье, нападение недругов, в том числе бывших собутыльников), так и фантастические переживания (прилетают инопланетяне на летающих тарелках). Истинные галлюцинации могут быть комплексными. К зрительным галлюцинациям присоединяются тематически связанные слуховые галлюцинации: слышатся крики, угрозы, шипение змей, звуки лязгающего оружия. Могут быть обонятельные и тактильные галлюцинации. Типичным является ощущение инородного тела во рту (волосы, проволока), которое пытаются выплюнуть или вытащить пальцами. Поведение больного, его аффективные реакции и возможный чувственный (образный) бред соответствуют содержанию галлюцинаций: к чему-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выпрыгнуть из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от мнимых врагов. Ему кажется, что с ним хотят расправиться, жестоко казнить. Ориентировка в месте и времени, а также окружающих лицах нарушена при сохранности ориентировки в собственной личности. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Усиление психотических проявлений наблюдается обычно в вечернее и ночное время, днем галлюцинации могут отсутствовать. Но вследствие повышенной внушаемости больных и готовности к возникновению обманов восприятия у них можно вызвать чтение текста и рассматривание рисунков на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта) или «беседу» по отключенному телефону (симптом Ашаффенбурга).

Делирий сопровождается разнообразными неврологическими и соматическими симптомами. Имеет место грубый общий тремор, напоминающий озноб, включая тремор рук, губ и языка с нарушением артикуляции, с чем связано латинское название синдрома - «delirium tremens». Среди других симптомов наблюдаются атаксия, гиперрефлексия, в 5% случаев отмечаются эпилептиформные припадки. Лицо одутловато, чаще всего гиперемировано, склеры желтушны, язык сухой, обложен массивным налетом. Выдыхаемый воздух и тело больного имеют специфический неприятный запах. Отмечаются одышка, тахикардия с резкими колебаниям^ АД. Печень, как правило, увеличена. Температура тела повышена чаще до субфебрильной, но иногда может достигать 38-39°С. Характерна олигурия, на фоне которой наблюдаются уроби-линурия и альбуминурия. Постепенно нарастают обезвоживание организма, ацидоз, азотемия. Отмечаются лейкоцитоз и повышение СОЭ.

В целом клиническая картина алкогольного делирия чрезвычайно вариабельна и динамична, с быстрой сменяемостью различных синдромов. Длительность типичного (классического) делирия составляет от 2 до 5 сут. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные лучше помнят галлюцинаторные переживания, хуже - реальные события и свое поведение. Редуцированный (абортивный) делирий, продолжающийся всего несколько часов, проявляется нестойкими иллюзорными, галлюцинаторными переживаниями, с небольшой выраженностью соматических и неврологических нарушений. Клиническая картина атипичного делирия характеризуется отсутствием глубокого помрачения сознания при наличии симптомов, более свойственных эндогенным психическим заболеваниям. Это могут быть вербальные слуховые галлюцинации («голоса») комментирующего содержания, которые предвосхищают события. Затем развивается фантастический образный бред преследования, иногда - нелепый бред величия. Идеатор-ные, сенсорные и двигательные психические автоматизмы интерпретируются больными как результат проведения над ними экспериментов, воздействия гипноза, магнитных и биоэлектрических полей. На высоте психоза может возникать картина, близкая к онейроидному помрачению сознания: больные видят себя со стороны, являясь участниками фантастических или обыденных сцен (сражения, пытки, необыкновенные приключения или торжества, праздничные гуляния и т.п.). Чаще психоз оканчивается через несколько суток критически глубоким сном, реже - продолжается неделю и более. О его содержании больные сообщают достаточно подробные сведения, у некоторых отмечается резидуальный бред - больные верят в реальность происходившего с ними, критика к перенесенному психозу не появляется. Возникновение атипичного алкогольного делирия требует проведения дифференциальной диагностики с эндогенными психическими заболеваниями - шизофренией, дебютом которой служит острый алкогольный психоз, или шизофренией, на фоне которой протекает алкоголизм.

При наличии у больного серьезных соматических расстройств, выраженной неврологической патологии, вызванной перенесенными черепно-мозговыми травмами, в том числе в анамнезе, или эпилептиформных припадков делирий может принять тяжелый характер и прогноз в таких случаях весьма неблагоприятен. Развитию подобных состояний нередко способствуют неадекватное применение методов интенсивной терапии и использование в остром абстинентном периоде различных нейролептиков и их сочетаний, назначение трициклических антидепрессантов и других препаратов, обладающих адренолитической активностью (Стрелец Н.В., 2000). Эти формы отличаются большей длительностью, чем классические. Температура тела достигает 40°С и более. Больные не могут передвигаться, их возбуждение ограничивается пределами постели. Они ощупывают что-то, стряхивают, разглаживают, «тянут нити изо рта». Клиническая картина соответствует в целом так называемому мусситирующему (бормочущему) делирию. Речь больных состоит из невнятного бормотания. Состояние характеризуется как оглушенность, иногда сопор, в тяжелых случаях - аменция. Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Без своевременной медицинской помощи делирий может закончиться смертью, наступающей от коллапса или от присоединившейся пневмонии.

Неблагоприятным считается также «профессиональный делирий», при котором больной, будучи глубоко дезориентирован в окружающем, как бы имитирует свою постоянную рабочую деятельность. Этот делирий нередко сменяется корсаковским психозом.

Дифференциальный диагноз проводится с делириями при других интоксикационных психозах. Трудности могут возникнуть, когда вместе с алкоголем употребляют некоторые галлюциногенные вещества. На алкогольную природу делирия указывает наличие II или III стадии алкоголизма и абстинентного синдрома, предшествовавшего делирию. На I стадии алкоголизма делирий, как правило, вызван другими токсическими веществами.