Соматизированные и соматоформные расстройства

Понятие соматоформные расстройства означает, что симптоматика выглядит как физическое (соматическое) заболевание, но не имеет органической природы (соответствующих морфологических изменений). Соматоформные расстройства носят преимущественно хронический характер. Общий признак соматоформных расстройств - повторяющееся появление физических симптомов в сочетании с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам.

Выявляемые неспецифические нарушения соматического характера являются функциональными и не объясняют природу и выраженность симптоматики и озабоченности больного своим физическим состоянием. Соматоформные расстройства в МКБ-10 отнесены в раздел F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», рубрика F45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» включает несколько подрубрик: соматизированное расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматоформное болевое расстройство и др.

По данным некоторых авторов, пациенты с соматоформными расстройствами составляют до 25% всех больных общесоматической практики. Чаще соматоформные расстройства встречаются у женщин. Лечение таких больных поглощает около 20% всех средств, расходуемых на здравоохранение.

Клиническая картина соматоформных расстройств включает обширную группу функциональных вегетативно-соматических нарушений. Жалобы больных, касающиеся какой-либо системы или отдельного органа (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, нижнего отдела пищеварительного тракта, других органов или систем), носят в большей степени характер вегетативного раздражения. При этом выделяют такие нарушения, как невроз сердца, нейроциркуляторная астения (вегетативная дистония), психогенная аэрофагия, икота, диспепсия, пилороспазм, невроз желудка, психогенный метеоризм, психогенное раздражение толстого кишечника, психогенная диарея, психогенные формы одышки и кашля, психогенное нарушение мочеиспускания (дизурия) и др. Чаще всего больные жалуются на неприятные ощущения со стороны сердца (перебои, сердцебиение и т.д.), дыхательной системы (одышка, кашель, нехватка воздуха и т.д.), желудочно-кишечного тракта (боль, отрыжка, рвота, тошнота и т.д.), кожи (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.) и др. Наряду с соматическими жалобами наблюдаются эмоциональная неустойчивость, импульсивность, тревожность, депрессия, могут быть суицидальные мысли. В структуре личности преобладают истероидные и ананкастные черты. Такие пациенты часто обследуются в стационарах различного профиля: при головных болях - в неврологическом, при сердцебиении и одышке - в кардиологическом, при вздутии и болях в животе - в гастроэнтерологическом, хирургическом и т.д. Неудовлетворенные результатами лечения, они постоянно «меняют» врачей, а в последующем обвиняют их в некомпетентности, неправильном лечении. Больные склонны к злоупотреблению медикаментами.

Течение соматизированных расстройств чаще рецидивирующее, но могут быть и непрерывные типы течения с хронификацией имеющихся расстройств, переходом в ипохондрическое развитие личности.

Этиология и патогенез

В качестве этиопатогенетических факторов соматоформных расстройств рассматривают как средовые, так и генетические. Информация о генетике соматоформных нарушений ограничена, однако недавно проведенные генетические исследования показали, что соматоформные нарушения конкордантны у близнецов. Имеют значение: преморбидные личностные особенности; психическое и физическое состояние во время действия психотравмируюших событий; особенности психотравмирующих событий. Значительная роль в возникновении соматоформных расстройств отводится психическим травмам детского возраста (жестокое обращение, насилие), что сохраняется в памяти ребенка.

При возникновении соматоформных расстройств в детском возрасте имеют значение онтогенетические факторы (период развития или этап преимущественного нервно-психического реагирования), несформированность механизмов адаптации, нарушение саморегуляции (или перенапряжение) определенной висцеральной системы. Показано, что чаще соматоформные расстройства встречаются в семьях с неблагоприятной психологической обстановкой (холодность отношений, дефицит внимания), связанной, в частности, с алкоголизмом членов семьи, низким уровнем образования и материальной обеспеченности.

При изучении основных факторов патогенеза психосоматических расстройств акцент делается на роли депрессии.

Рассматривают соматизацию и как разученное поведение. Механиз¬мы такого поведения объясняются тем, что детские соматические жалобы более приемлемы во многих семьях, чем выражение сильных чувств. Когда дети не могут привлечь внимание эмоциональным дисстрессом, они могут привлечь внимание физикальными симптомами, которые часто сопровождают нарушенное эмоциональное состояние. Этот так называемый психосоматический путь может проявляться целым спектром соматизационных нарушений от слабых до тяжелых, связанных со значительными социальными и академическими проблемами.

При постановке диагноза соматоформного расстройства необходимо: проводить дифференциальную диагностику для исключения органического заболевания как причины симптомов; выявлять причины психосоциальной дисфункции и возможные пути ее устранения.

Особенности соматоформных расстройств у детей и подростков

Известно, что дети испытывают аффективный дисстресс в форме соматических ощущений. Вначале они моносимптоматичны. В младенчестве чаще всего наблюдаются преходящие гастроинтестинальные расстройства, колебания температуры тела с тенденцией к субфибрилитету. Боли в конечностях, неврологические симптомы, инсомния и усталость имеют тенденцию возникать с увеличением возраста.

При этом наиболее частая жалоба - различные боли. Симптомы спонтанны и непритворны, что отличает их от симулятивных нарушений. У детей и подростков требование медицинского обследования и лечения исходит вначале от родителей, а далее - преимущественно от пациента. Дети и подростки с готовностью сообщают о болях и предъявляют соматические жалобы при обращении к врачу. Эти жалобы часто возникают в результате болезней, таких как тонзиллит, гастроэнтерит или инфекция мочевых путей. Однако они могут предъявлять такие же жалобы при отсутствии заболевания, и к этим заявлениям следует подходить как к возможной соматизации. Пациенты и родители оказывают сопротивление попыткам обсуждения возможных психологических причин этих расстройств даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Также характерны частые истерические проявления со стремлением привлечь к себе внимание (в том числе и к соматическим жалобам, опасениям). В дополнение к соматическим жалобам начинают проявляться поведенческие нарушения и затруднения социальной адаптации, связанные с частыми пропусками школьных занятий, отказом от посещения школы или академической задолженностью. Несмотря на то что симптоматика соматоформных расстройств часто наблюдается в детском и подростковом возрасте, в этот период пациенты редко обращаются к детско-подростковым психиатрам. Преимущественно по инициативе родителей дети и подростки, как правило, вначале проходят ряд консультаций, обследований для выявления какого-либо соматического заболевания. На этом этапе обычно имеет место недоверие к врачам, смена их со стремлением получить консультацию у более опьггного специалиста, который «сможет» найти органическую причину заболевания. Родители оценивают ребенка как соматически больного и не препятствуют пропуску школьных занятий.

К., 8 лет. В анамнезе: неблагоприятный социальный климат в семье. Отец - неработающий алкоголик, раздражительный, временами злобный, в состоянии опьянения проявляет агрессию к бывшей жене, ребенком не интересуется, мать с ним в разводе, но проживают совместно. Мать - слабая, безвольная, страдает головными болями, болезнью желудка и кишечника (наблюдается у терапевта по поводу гастрита и колита). Страдает нарушениями сна и колебаниями настроения с преобладанием подавленности, пассивности. Мальчик по характеру растет замкнутым, упрямым, неразговорчивым. Обидчив, конфликтует с детьми, в основном из-за игр. Неоднократно обращались к врачам различных специальностей в связи с миалгическим синдромом (мышечные боли, преимущественно в ногах и руках), головными болями, нарушениями сна и аппетита, частыми простудными заболеваниями с затяжным течением.