Болевые проявления в клинике психических расстройств

Жалобы на болевые проявления являются одной из главных причин обращения пациентов к врачам общего профиля. Среди таких пациентов большая доля (по некоторым данным до 30%) приходится на лиц, страдающих различными формами психической патологии. Боли могут быть следствием неврологической, сосудистой, травматической патологии. Например, причинами головных болей могут быть мигрень, повышение внутричерепного давления, вызванное, в частности, объемными процессами в головном мозге, сосудистые дистонии, повышение мышечного тонуса (головная боль напряжения при неврастении) и др. Периферические боли, в том числе по типу парестезии, в различных частях тела чаще всего связаны с невралгиями, вызванными полинейропатиями (сосудистой, диабетической и др.) или патологией позвоночника. От истинных болевых ощущений необходимо отличать расстройства общего чувства, проявляющиеся в виде телесных сенсаций, называемых сенестопатиями, которые относятся к симптомам психических заболеваний. Наиболее часто сенестопатические проявления наблюдаются в клинике шизофрении.

Клинические проявления и механизмы хронического болевого синдрома (ХБС) и основные формы психических заболеваний, в структуре которых данный синдром наблюдается, свидетельствуют об их коморбидно-сти и полиморфизме. Основными характеристиками хронической боли являются: длительность (более 6 мес), устойчивость к проводимой терапии, отсутствие прямой зависимости от вызвавшей ее причины. Та¬кая боль отличается непрерывным угнетающим характером, высокой коморбидностью с психической и соматической патологией, которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром. В этих случаях образуется порочный круг и «боль порождает боль». Клиническая картина любого ХБС характеризуется так называемым болевым поведением, которое включает комплекс вербальных (субъективные жалобы больных) и невербальных (стоны, поза, щадящая походка, отдергивания, потирание больного места, мимика больного, гримасы) реакций и более сложные поведенческие формы (неустанный поиск медицинской помощи, систематический прием анальгетиков, избегание секса, самоизоляция дома, физические упражнения и процедуры, почерпнутые из разных источников или разрабатываемые самими больными). Подобное поведение негативно влияет на адаптацию индивидуума и тем самым усугубляет болевой синдром.

Клиническая реальность и многочисленные данные литературы убедительно показывают коморбидность ХБС с рядом психопатологических состояний. С одной стороны, соматогенные персистирующие боли часто сопровождаются развитием пограничных психических расстройств, в первую очередь депрессии, астении, ипохондрии. Формирование психопатологических расстройств в таких случаях объясняется реакцией пациента на болевые ощущения, т.е. боль рассматривают как причинный фактор, по отношению к которому психические нарушения являются вторичными. С другой стороны, существуют болевые расстройства, имеющие исключительно психопатологическое происхождение, чаще всего обозначаемые термином алгопатии. При алгопатиях источник боли может полностью отсутствовать или играть роль только пускового фактора.

Сама по себе эта группа неоднородна и включает два вида алгопатии: психогенную и идиопатическую боль. С позиций традиционного нозологического подхода, необъяснимые с точки зрения соматической медицины патологические телесные ощущения считались симптомами заболеваний эндогенного круга - шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (при соматизированных или маскированных формах эндогенной депрессии) или пограничных психических расстройств -чаще в рамках конверсионной истерии, ипохондрии, неврастении и некоторых формах психопатий. Начиная с 1980 г. для кодирования психических расстройств, имитирующих своими проявлениями органическую патологию, используется диагностическая рубрика «соматоформные расстройства». Алгические проявления рассматриваются в подрубрике F45.4 «Устойчивое соматоформное болевое расстройство».

Анализ многих эпидемиологических исследований показывает наибольшее сродство ХБС с аффективными нарушениями депрессивного спектра. При хронической боли необходимо прежде всего «искать» депрессию. В работах последних лет многие авторы считают депрессию ведущим фактором снижения трудоспособности у больных с хронической болью, а также наиболее значимым мотивационным фактором обращения за медицинской помощью. При эндогенной и психогенной депрессиях хроническая болевая симптоматика выявляется у 50-60% больных, причем независимо от нозологических рамок. Многие авторы обращают внимание на тот факт, что сочетание депрессии и ХБС приводит у таких пациентов к нарушению социальной и профессиональной адаптации, снижению качества жизни. Кроме того, депрессия понижает порог болевой чувствительности, что приводит к усилению боли и повышению доз анальгетиков.

Диагностическое значение ХБС и его выявление. Особое внимание необходимо уделять пациентам с многочисленными соматическими жалобами, не находящими подтверждения при клиническом и инструментальном обследованиях и не поддающимися обычной терапии. В таких случаях боль может быть симптомом психического расстройства (соматоформные боли). Своевременное выявление депрессии у больных с ХБС является первостепенной и в то же время непростой задачей для врача-интерниста. Иногда больные умышленно скрывают депрессивные симптомы или считают их проявлениями боли, так как боль социально более приемлема. Пациенты с хронической болью часто страдают от бессонницы, также относя ее к действию боли. Риск суицида, всегда существующий у депрессивных пациентов, увеличивается при выраженных болевых расстройствах. Поэтому врач должен вовремя выявить и начать лечить депрессию, в противном случае терапия боли может оказаться неэффективной. В случае психогенных причин ХБС в развитии этих расстройств ведущую роль играют поведенческие механизмы, в основе которых лежит психологическая защита. Пациент, испытывая боль, каждый раз получает позитивное подкрепление от окружающих в виде усиления внимания, заботы, ухода, денежной помощи, социальных льгот и др. То есть здесь прослеживается известный механизм «условной приятности и желательности» имеющегося расстройства. Подобный механизм характерен для детского и подросткового возраста, а также наблюдается у личностей с чертами инфантилизма.

Лечение ХБС

В настоящее время традиционные подходы к лечению сопряженного с депрессией или не зависимого от нее ХБС предусматривают включение в «базовую» терапию (наряду с анальгетиками, противовоспалительными средствами) антидепрессантов. При этом спектр препаратов, рекомендуемых при ХБС, достаточно широк: это тимоаналептики различной структуры и механизма действия, хотя предпочтение отдают ТЦА, особенно амитриптилину и кломипрамину (анафранилу). Появление новых антидепрессантов двойного действия (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин), сходного с норадренергической и серотонинергической активностью амитриптилина, но отличающихся от него более благоприятным спектром побочных явлений, открывает новые возможности их применения при ХБС. При лечении пациентов с ХБС необходим междисциплинарный подход, предполагающий объединение усилий интернистов, психиатров, клинических психологов и психотерапевтов в рамках так называемой интегративной медицины. Такой подход дает возможность наиболее полно представить себе картину болезни и отдельные ее звенья, расширяет диагностические и терапевтические возможности у пациентов с соматическими жалобами. Основной способ психотерапии - поведенческая терапия, направленная на выявление и ликвидацию всех факторов, которые подкрепляют боль. Проводиться такая психотерапия должна специально подготовленными врачами-психотерапевтами.