Психическое здоровье


Нервная анорексия


Нервная анорексия (лат. anorexia nervosa) - заболевание, характеризующееся потерей веса, чрезмерным страхом полноты, искаженным представлением о своем внешнем виде.

Распространенность нервной анорексии наиболее высока в цивилизованных странах, где от анорексии страдают примерно 2-5% девушек и молодых женщин, причем наблюдается ее поступательный рост в последние десятилетия, обозначаемый некоторыми авторами как «анорексический взрыв в популяции». Девушки заболевают чаше юношей, соотношение мужчин и женщин 1:10-1:20, хотя в последнее время участились случаи заболевания и среди мужчин.

Появлению названной патологии в пубертатном периоде во многом способствуют психологические особенности «кризиса созревания». В этом отношении наиболее значимым является процесс трансформации индивидуального сознания, его социализации. Подростки начинают обостренно воспринимать отношение к себе со стороны, их чрезвычайно заботит то впечатление, которое они производят на окружающих, мнения и высказывания последних. У здоровых подростков также могут иметь место транзиторные переживания по поводу «набрать лишний вес» и тем самым подвергнуться насмешкам, но эти переживания довольно быстро замещаются, компенсируются другими, свойственными подросткам интересами и увлечениями. Выделяют два пика заболеваемости: первый - в 13-14 лет, второй - в 17-19 лет.

Несомненна связь аноректического синдрома с дисморфоманией. У подростков с нервной анорексией в детстве, как правило, имело место весьма незначительное повышение веса. В пубертатном периоде по этому поводу часто возникают замечания со стороны окружающих (сверстников, родителей, тренеров и т.д.), которые болезненно воспринимаются подростками. И любая неосторожно отпущенная шутка относительно пышности форм может перерасти в дисморфофобию, т.е. невротический страх, связанный с физическим недостатком, чаще всего мнимым. Связь нервной анорексии с другой распространенной патологией пубертатного и юношеского возраста - дисморфоманией (дисморфофобией) - подчеркивается в работах М.В.Коркиной и других авторов, в течение многих лет занимавшихся проблемой нервной анорексии в отечественной психиатрии. Также причиной, вызывающей расстройство питания, может стать, например, желание соответствовать «стандарту» и походить на кинозвезд, фотомоделей и других кумиров молодежи. В результате стремление уменьшить свой вес, похудеть приобретает доминирующий или сверхценный характер.

В последние годы в отечественной психиатрии в клинике нервной анорексии выделяются обычно этапы: инициальный, аноректический, кахектический - и исходы заболевания: практическое выздоровление, рецидивирующее течение, летальный исход в результате необратимых изменений внутренних органов.

Инициальный (дисморфофобический или дисморфоманический) этап характеризуется недовольством своей внешностью в связи с «излишней полнотой» с появлением навязчивых или сверхценных идей избавления от мнимого или чрезмерно переоцененного «физического недостатка». Продолжительность этапа от 3-6 мес. до 2-3 лет.

С целью похудения больные начинают резко ограничивать прием пищи, вплоть до полного прекращения на несколько дней, или переходят на жесткие диеты, изучая питательность каждого продукта, старательно высчитывая калории, избегая тех видов пищи, от которых можно «растолстеть». Ввиду свойственной этим больным склонности к диссимуляции, они стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой «коррекции», делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям: незаметно выплевывают уже пережеванную пищу и прячут ее, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие и т.д. Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены и продолжают ограничивать себя в еде, при этом регулярно взвешиваются. Возможны эпизодические рудиментарные идеи отношения: окружающие неодобрительно осматривают их фигуру, осуждают за имеющиеся «изъяны». Фон настроения при этом нередко понижен. Аппетит в это время еще не утрачен. Воздержание от еды приводит к снижению массы тела на 10-12% от первоначальной. Почти у половины больных в этот период бывают неконтролируемые эпизоды приема большого количества пищи, которые иногда называют «кутежами». Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода - булимию (волчий голод). По мнению М.В.Коркиной, М.А.Цивилько и др., булимия является одной из стадий нервной анорексии и поэтому нецелесообразно выделять ее в виде самостоятельной формы. Во время «кутежа» больные в большом количестве потребляют именно те продукты, которых обычно старались избегать в связи с их высокой калорийностью (например, торты, булки с маслом и вареньем и т.д.). В связи с возникающим ощущением раздутости желудка вследствие переедания они начинают искусственно вызывать у себя рвоту. Вслед за «кутежами» возникает «раскаяние», приводящее к активизации попыток «сбросить вес». Попытки контроля родителей за потреблением пищи вызывают у больных возмущение, они могут прятать еду, кормить ею животных (иногда специально заводят для этих целей собак) или тайком вызывать у себя рвоту сразу после приема пищи.

К концу этого периода к клинической картине добавляется еще один существенный признак, характеризующий повреждение гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, - аменорея у женщин и утрата полового влечения и потенции у мужчин. Иногда именно аменорея, а не расстройство приема пищи является поводом первичного обращения к врачу. Если заболевание начинается в препубертатном периоде, то половое развитие задерживается или приостанавливается.

Аноректический этап. Достигнув значительной потери веса, больные обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде. Этап условно заканчивается похудением на 20-50% от исходной массы тела с развитием множественных соматоэндокринных осложнений.

В основе поведения больных по-прежнему лежат дисморфомани-ческие расстройства, способствующие искаженному восприятию собственного тела, не дающие возможности оценить степень похудения. Остается неудовлетворенность видом своего тела, но при этом идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Главным в' поведении становится активное стремление к коррекции внешности посредством упорных ограничений в еде, вплоть до практически полного отказа от приема пищи. Для достижения основной цели порой используются экстремальные методы контроля массы тела: изнуряющие физические нагрузки, активные занятия спортом, прием в больших количествах слабительных и мочегонных средств, препаратов, снижающих аппетит, клизм. По-прежнему в случае булимических эпизодов больные прибегают к искусственной рвоте, более того, рвота у них часто становится рефлекторной на поступление пищи в желудок. Так как рвота и злоупотребление слабительными зачастую приводят к гипокалиемии и алкалозу, следствием этого могут быть судорожные пароксизмы, сердечные аритмии. Соматическое обследование позволяет обнаружить признаки диффузного нарушения трофики и гиповолемии, свидетельствующие о хроническом голодании и обезвоживании: сухие, холодные, синюшные конечности; тонкие пушистые волосы с признаками алопеции, «пушок» на спине и лице у юношей, брадикардия (40-55 уд./мин), гипотония (90/60 мм рт.ст.), гипотермия. Характерны аменорея у девушек, импотенция у юношей.

На этом этапе нередко отмечают у больных несколько приподнятое настроение, которое сопровождается раздражительностью вплоть до эксшюзивности, склонностью к истерическим реакциям, если возникают препятствия на пути удовлетворения притязаний больных. Повышенная активность может выражаться в гиперкомпенсаторных формах поведения - стремлении при собственном постоянном самоограничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, собирают рецепты, иногда даже специально изучают кухни разных стран.

Кахектический этап может наступить уже через 1-1,5 года после начала активного ограничения приема пищи. В клинической картине заболевания преобладают различные соматоэндокринные нарушения. Выраженные нарушения функций внутренних органов на фоне значительной потери массы тела (50% и более) представляют серьезную угрозу для жизни пациентов и требуют экстренной медицинской помощи. Нарушены функции ЦНС, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, репродуктивной и эндокринной, желудочно-кишечной и мочеполовой систем, системы крови. При благополучной динамике состояния эти расстройства носят обратимый характер.