Помощь при обморожении

При обморожении от действия низких температур может пострадать любой участок тела, но чаще других (приблизительно, в 90% случаев) страдают верхние и (или) нижние конечности. Ниже речь пойдет о глубоких обморожениях, когда ткани подверглись полному замораживанию. В типичных случаях установление диагноза не представляет сложностей: пораженный участок холодный и плотный на ощупь, белого или воскового цвета. Кожа обезвожена, после согревания становится багровой, синей или черной. Обычно в течение 24-48 часов формируются волдыри с геморрагическим или серозным содержимым.

Никогда нельзя заранее сказать, чем закончится лечение. Но в любом случае глубокие обморожения приводят к частым ампутациям и стойкой инвалидизации.

Если больной поступил в ранние сроки после обморожения (до 6 часов), то существует возможность уменьшить степень тканевых повреждений, используя медикаментозную терапию.

В зависимости от механизма возникновения, обморожение может сочетаться с общим переохлаждением, токсическим и алкогольным опьянением, скелетной травмой, инсультом, ТЧМТ и многими другими заболеваниями и состояниями. В таких случаях часто не представляется возможным реализовать все возможности консервативного лечения отморожений.

В то же время встречаются случаи, когда можно провести полноценную профилактику тканевого повреждения. Поскольку состояние таких больных не слишком тяжелое, очень часто можно наблюдать такую картину: пациентов длительно обследуют в приемном покое. При этом никакой терапии, кроме, разве что обезболивания, этим пациентам не назначается.

Внимание. Нельзя откладывать мероприятия по лечению больных с обморожениями до «полного» обследования больного.

Чем дольше ткани находятся в замороженном состоянии, тем хуже отдаленный прогноз.

Для получения эффективного лечения и наблюдения рекомендуется перевод пострадавшего в палату интенсивной терапии.

Обморожение

Диагностика обморожений

Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови;
  • Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
  • Глюкоза крови;
  • Мочевина, креатинин;
  • Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
  • Лактат крови;
  • Коагулограмма;
  • Общий анализ мочи/

Инструментальное исследования:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг:

  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД;
  • Почасовой диурез.

Лечение

Внимание. Если пострадавший поступает в больницу с глубоким обморожением, следует как можно быстрее провести размораживание замерзших тканей.

Метод размораживания тканей путем теплоизоляции

В нашей стране наибольшее распространение получил метод, предложенный А. Я. Голомидовым. При этом способе замороженные ткани теплоизолируются от окружающей среды. Тепло в пораженный участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока.

Обычно повязка формируется следующим образом: на замороженный участок без всяких предварительных манупуляций накладывается свободная бинтовая повязка. Сверху равномерно укладывается слой ваты, который фиксируется бинтом. Для уменьшения потерь жидкости укладывадывается полиэтилен. Затем – теплоизолятор (шерстяная или синтепоновая ткань и т.д). Проводится иммобилизация. Одновременно проводят мероприятия, направленные на улучшение периферической перфузии – вводят вазодилататоры (папаверин, никотиновую кислоту и др) и подогретые до 38-39°С солевые растворы. Теплоизолирующую повязку оставляют до полного размораживания тканей и восстановления кровотока.

Размораживание переохлажденных конечностей методом наложения термоизолирующих повязок хорошо подходит для оказания первой помощи, во время транспортировки пораженных, так как надежно защищает от повторного замерзания, высыхания и механического повреждения.

И в стационаре, если обморожение сочетается с глубокой гипотермией (центральная температура пациента < 32°С).

Традиционный метод размораживания тканей

Но в подавляющем большинстве случаев на стационарном этапе помощи, по мнению некоторых исследователей вопроса, основным способом размораживания тканей должен стать традиционный метод, когда замороженный участок помещают в теплую воду на 20-40 минут.

И вот почему. При быстром охлаждении тканей в первую очередь замерзает внеклеточная жидкость (при -0,6°С), где образуются мелкие кристаллы льда. При этом часть клеток, за счет повышения осмолярности, не замерзают даже при -15°С.

При медленном согревании, как это происходит при согревании конечности воздухом, в холодной воде, или при и-пользовании теплоизолирующих повязок, мелкие кристаллы не тают сразу, а преобразуются в крупные (система кристаллитов стремится к уменьшению поверхностной энергии), механически повреждая клетки. Быстрое согревание теплой водой позволяет избежать или уменьшить фазу образования крупных кристаллов. В то же время попытка увеличить скорость размораживания путем повышения температуры, увеличивает степень клеточного повреждения.

Внимание. Температура воды в течение всего периода размораживания должна поддерживаться в пределах 37-40°С.

Из-за развития болевого синдрома в период восстановления чувствительности (при температуре, приблизительно, 10°С), больной будет пытаться прекратить процесс размораживания. Убедите его не делать это, введите анальгетик.

Внимание. Процесс размораживания не должен прерываться до полного согревания конечности.

После согревания наложите свободную бинтовую повязку. В случае обморожения конечностей обязательно отделите марлевой повязкой пальцы между собой. Иммобилизуйте пораженную конечность при помощи гипсовой лангеты.

Другие, часто рекомендуемые в нашей литературе способы (инфракрасные излучатели, СВЧ и УВЧ, «синие лампы», грелки, теплый воздух, растирание спиртом, холодная вода и многие другие) приводят к непредсказуемым результатам.

Обезболивание

Размораживание сопровождается выраженной болезненностью. Наркотические анальгетики наиболее эффективно купируют боль (морфин и др.), их стоит назначить, как только процедура размораживания начнется.

Профилактика и лечение тромбозов

Нестероидные противовоспалительные средства

Восстановление перфузии в ишемизированных и поврежденных тканях сопровождается усилением свободнорадикального окисления, активацией нейтрофилов. Что в свою очередь приводит к активации цикла арахидоновой кислоты и выходу из клеток ее продуктов. Простагландин F2a (PGF2a) и тромбоксан A2 (TXA2) вызывает агрегацию тромбоцитов и тромбоз капилляров. В зависимости от степени капиллярного повреждения, процесс заканчивается: или сосудистым восстановлением с растворением сгустков. Или тромбозом сосудов, с последующей ишемией, некрозом и гангреной тканей.

По сути, используются те же подходы, как и при консервативном лечении артериальных тромбозов другой локализации. Приведенные ниже группы препаратов показали свою наибольшую эффективность в случае их применения в первые 6 часов после размораживания.

И, вероятно, сохраняют определенную эффективность при назначении их в первые сутки. Очевидно, что должны учитываться противопоказания при их назначении. И особенно осторожно надо подходить к назначению тромболитиков.

Самые доступные и относительно безопасные в применении ингибиторы TXA2 – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Все рекомендуемы ниже препараты желательно назначить до начала размораживания. Ибупрофен и ацетилсалициловую кислоту используют в дозах 300-500 мг для профилактики обморожений.

Наиболее изучены: ибупрофен по 400-600 мг 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Ацетилсалициловая кислота по 300-500 мг 1 раз в день, некоторые авторы рекомендуют продолжать курс до момента выписки больного из стационара. Кетопрофен (Кетонал) обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Внутривенно – инфузия 100-200 мг в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов, в течение 1-3 суток.

Внимание. Метамизол (Анальгин), парацетамол обладают низкой противовоспалительной, дезагрегационной активностью и не должны назначаться вместо рекомендуемых выше НПВС.

Тромболитики

Тромболитики назначаются с целью ликвидировать или уменьшить степень сосудистых микротромбозов. Алтеплаза – тканевой активатор плазминогена (ТАП), tPA) – наиболее применяемый для лечения отморожений препарат. Не существует общепринятой схемы введения препарата, но чаще используется эта: болюс 0,15 мг /кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мг/кг/ ч в течение 6 часов до максимальной дозы 100 мг.

Стрептокиназа – возможно, несколько уступает современным тромболитикам по эффективности и безопасности применения, но стоимость ее, по сравнению с другими препаратами этой группы, невысока. Эффективность ее применения при отморожениях малоизучена. Методика внутривенного введения стрептокиназы. При отсутствии противопоказаний ввести в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в течение 60 мин.

Введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина

Одновременно с введением ТАП, и после окончания инфузии стрептокина-ы, назначается введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. В зависимости от ситуации, выбирают один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингибитор Xa фактора, демонстрирует лучший профиль эффективность/безопасность. Вводят в/в 2,5 мг до начала введения тромболитика. В последующем вводят в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 3-5 дней.

Эноксапарин (Клексан) 30 мг в/в за 15 минут до введения тромболитика. Затем по 0,75-1 мг/кг подкожно через 12 часов в течение 3-5 дней.

Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а затем инфузия со скоростью 1000-1200 ЕД/час в течение 24-48 часов (поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза). Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сутки в течение 5-7 дней с контролем АЧТВ.

Антиагреганты

Илопрост – антиагрегантное средство, аналог простациклина PGI2. Подавляет агрегацию, адгезию и активацию тромбоцитов; вызывает дилатацию артериол и венул, снижает повышенную сосудистую проницаемость, активирует фибринолиз, подавляет адгезию и миграцию лейкоцитов после повреждения эндотелия, уменьшает образование свободных радикалов кислорода. Илопрост при тяжелых обморожениях вводился в/в со скоростью 0,5-2 нг/кг/мин в течение 6 часов и показал весьма обнадеживающие результаты. К сожалению, стоимость препарата чрезвычайно высока.

«Традиционные» препараты

Часто назначаемые при обморожениях препараты, но их эффективность, в плане улучшения исходов, неизвестна. Рекомендуются для этих целей использовать десятки препаратов разных групп. Мы чаще используем:

Пентоксифиллин ингибирует агрегацию тромбоцитов и улучшает микро-циркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Вводится в/в капельно, или шприцевым дозатором, по 200-300 мг 2 раза в сутки. Скорость введения – 100 мг/час. Длительность применения 3-5 суток;

Ксантинола никотинат сочетает свойства лекарственных средств группы теофиллина и никотиновой кислоты: оказывает антиагрегантное действие, расширяет периферические сосуды, улучшает коллатеральное кровообращение. Вводится в/в капельно, или шприцевым дозатором, по 1,5 г (10 мл 15% раствора) 3 раза в сутки. Скорость введения – 500 мг/час. Длительность применения 3-5 суток. Если в/в введение недоступно, внутрь, после еды, по 300-600 мг 3 раза в день.

Другие методы лечения

Гиповолемия и дегидратация у этих больных встречается часто. Для лечения используются солевые сбалансированные растворы (р-р Рингера-лактат, Стерофундин изотонический и др.). Теоретически, инфузия 200 мл 7,5% раствора натрия хлорида, проводимая одновременно с процедурой размораживания, должна не только улучшить перфузию, но и повысить осмолярность во внеклеточном секторе, тем самым немного снижая вероятность образования крупных кристаллов льда из мелких.

Антибиотики следует назначить, если есть какие-либо признаки инфекции. Для уменьшения отека придайте пораженной конечности приподнятое, по отношению к уровню сердца, положение. Все пузыри с не геморрагическим содержимым должны быть вскрыты – их жидкость содержит высокие концентрации простагландина F2a (PGF2a) и тромбоксана A2 (TXA2). Сеансы гипербарической оксигенации. Профилактика столбняка.


Передать в Facebook Передать в Twitter Stumble It Передать по почте Еще...


Наиболее просматриваемые статьи: