Состояния, требующие оказания скорой и неотложной помощи в акушерстве и гинекологии

Нередко оказания скорой и неотложной медицинской помощи требуют физиологически протекающие процессы, в частности роды. Плановой госпитализацией в родильные дома охвачены не более 30 % женщин, донашивающих беременность; у 70 % родовая деятельность возникает дома, из них у 0,5 - 0,7% женщин роды начинаются до приезда бригады скорой помощи или завершаются при ее участии. Большинство «домашних» родов относят к статистике стремительных родов, связанных с высоким травматизмом, большой кровопотерей и угрозой для жизни плода и новорожденного.

Особенности течения патологии органов брюшной полости, входящей в категорию «острый» живот, при беременности. Врачу скорой помощи, который первым оценивает состояние беременной, должны быть хорошо известны многочисленные сочетания беременности и «заболеваний при беременности», значительно отягощающих друг друга.

Летальность беременных выше, чем небеременных (при остром аппендиците - в 2-2,5 раза, при кишечной непроходимости - в 2-4 раза).

Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания органов брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая:

  • преждевременное прерывание беременности;
  • гибель плода;
  • смерть новорожденного.

При перитоните смертность новорожденных достигает 90 %, при аппендиците - 5-7%, при кишечной непроходимости - 70%.

Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, задержкой операции.

Симптомы «острого» живота в начальные сроки беременности типичные.

В поздние сроки и в родах они могут быть стертыми в силу ряда причин:

  • значительного изменения топографии внутренних органов;
  • растяжения брюшной стенки и брюшины;
  • недоступности для пальпации отдельных органов, оттесненных маткой.

Главная причина - изменение реактивности организма беременной. «Острый» живот на фоне беременности следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода. Диагностика, первичная помощь на догоспитальном этапе, оперативное лечение и ведение больной в послеоперационный период требуют совместных действий врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов и хирургов.

Очередность выполнения операции и ее объем зависят от срока беременности. В ранние сроки выполняют операцию, связанную с устранением причин, вызвавших «острый» живот.

В поздние сроки, кроме устранения причин, вызвавших «острый» живот, возникает необходимость в родоразрешении.

Острый аппендицит и беременность. Наблюдаются патогномоничные признаки острого аппендицита.

Лечение хирургическое, независимо от срока беременности. При необходимости сохранения беременности показана соответствующая терапия с учетом срока беременности. Ее проводят на фоне антибиотикотерапии.

Кишечная непроходимость и беременность. Динамическую кишечную непроходимость может вызвать введение гормона желтого тела. Вследствие нарушения процессов его превращения в прегнандиол и выделения из организма развиваются атония кишечника и кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость может возникнуть при выходе матки из полости малого таза (3-4-й месяц беременности), опускании головки ко входу в малый таз (конец беременности), внезапном уменьшении объема матки после родов и быстром изменении внутрибрюшного давления.

Острый панкреатит и беременность. Острый панкреатит в этот период характеризуется тяжелым течением, высокой материнской и антенатальной смертностью. Если он возникает в срок до 12 нед, показано прерывание беременности.

Болезни печени и желчного пузыря и беременность. Все вялотекущие гепатиты во время беременности обостряются. Инфекционные агенты, вызывающие гепатиты, разнообразны и требуют достаточно точной идентификации. Назначают специфическое лечение.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) может обостриться в любой срок беременности. Может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Хронические холециститы. Во время беременности возможны частые обострения. Беременным назначают соответствующую диету, спазмолитики и желчегонные средства. Необходимо учитывать, что сама беременность способствует холестазу и холелитиазу, что обусловлено повышенным содержанием холестерина в крови и затруднением оттока желчи.

Язвенная болезнь и беременность. В период беременности отмечается снижение секреторной и моторной функций пищеварительного канала, а развитие охранительного торможения снимает психоэмоциональное напряжение. Поэтому у беременных наблюдают, как правило, ремиссию язвенной болезни.

Иногда наблюдается резкое обострение язвенной болезни в ранние сроки беременности, на фоне выраженного раннего токсикоза беременных. В подобной ситуации беременную (часто с выраженным эксикозом и желтухой), необходимо госпитализировать в гинекологическое отделение. Беременность прерывают, проводят интенсивный курс регидратации, противоязвенную терапию. Повторная беременность возможна только в стадии стойкой ремиссии.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки часто развивается после кесарева сечения. Необходимо также отметить значительный рост так называемых стрессовых язв, при которых показано исключительно хирургическое лечение.

Врачу необходимо решить вопрос о транспортабельности больной. В период изгнания врач должен оказать помощь роженице (родильнице) и новорожденному и после завершения плацентарного периода транспортировать обоих в обсервационное отделение ближайшего родильного дома.

Для обеспечения преемственности на всех этапах эвакуации и гарантированного оказания помощи в сжатые сроки врач скорой помощи обязан:

  1. По диспетчерской связи предупредить стационар, куда будет доставлена больная роженица (родильница), о готовящейся транспортировке и сообщить предварительный диагноз.
  2. Придать роженице (родильнице) функционально выгодное положение и начать адекватное лечение доступными средствами.

Диагностика состояний, являющихся поводом для обращения за скорой помощью, затруднительна, ограничена временем, требует от врача достаточного знания функций женского организма и особенностей патологии, связанных с возрастом и полом. Например, боль в области сердца входит в симптомокомплекс острой кровопотери, однако у женщин старше 40 лет необходимо исключить как острую или хроническую ишемическую болезнь сердца, так и внутреннее кровотечение при язвенной болезни, синдроме Маллори-Вейсса, циррозе печени, разрыве селезенки. Напротив, боль в области сердца у молодых женщин, тахикардия, резкая бледность, холодный пот, головокружение, потемнение в глазах, частый слабый пульс, артериальная гипотензия при соответствующем анамнезе (задержка менструации) вынуждают думать о нарушенной внематочной беременности. Схваткообразная боль в сочетании с кровотечением при соответствующем анамнезе может свидетельствовать о прерывающейся беременности (маточной или трубной), рождающемся фиброматозном узле. Острая боль, кровотечение из половых путей, шок могут возникнуть при различных травмах. Ежемесячно повторяющаяся «морфинная» боль во второй фазе цикла, из-за которой больной приходится не раз обращаться к врачу скорой помощи, с наибольшей вероятностью свидетельствует об эндометриозе. Совершенно очевидна связь симптома боли с острым и хроническим воспалительным процессом в половых органах, апоплексией яичника, разрывом капсулы кисты после коитуса или энергичного гинекологического исследования, перекрутом ножки опухоли яичника, некрозом фиброматозного узла и пр. У многих пациенток боль является ведущей жалобой, с которой они обращаются в женскую консультацию, и главным поводом для продолжительного амбулаторного лечения. У некоторых больных острое нарастание одного или нескольких симптомов, включая боль, является показанием к госпитализации. Ниже следует перечень заболеваний и патологических состояний, требующих оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе и во время транспортировки больной.

Классификация неотложных состояний в акушерстве и гинекологии

Показания к срочной
госпитализации
в
связи с осложнением
беременности
Показания к срочной г
оспитализации в связи с
острой гинекологической
патологией
  1. Самопроизвольный аборт:
    1. В сроки до 12 нед беременности:
      1. угрожающий;
      2. в ходу;
      3. неполный аборт;
      4. шеечная беременность;
      5. лихорадящий (септический) аборт
    2. В сроки от 13 до 28 нед беременности (поздний аборт):
      1. угрожающий;
      2. в ходу;
      3. неполный аборт;
      4. лихорадящий (септический) аборт
    3. Несостоявшийся выкидыш
    4. Пузырный занос
    5. Предлежание плаценты
    6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отрыв плаценты)
    7. Разрыв матки по рубцу после предыдущей операции
    8. Острое многоводие (хориоамнионит)
    9. Преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины и мелких частей плода
    10. Экстрагенитальная патология и беременность:
      1. болезни сердца и сосудов;
      2. болезни дыхательной системы, дыхательная недостаточность;
      3. болезни органов пищеварения;
      4. патология почек и мочевыводящих путей;
      5. эндокринная патология (сахарный диабет, несахарный диабет, феохромоцитома, тиреоидит и пр.);
      6. острая хирургическая патология живота;
      7. тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
  2. Осложнения
    искусственного
    аборта и
    криминальных
    вмешательств в
    целях аборта:
    1. Остатки
      после аборта
    2. Перфорация
      матки. «Острый»
      живот
    3. Септический
      аборт. Бактериотоксический (токсико-инфекционный)
      шок
  3. Внематочная
    беременность
  4. Гестозы
    (токсикозы
    беременных):
    1. Ранние
      гестозы
      (чрезмерная
      рвота беременных, острая желтая
      атрофия печени, миелопатия беременных и пр.)
    2. Поздние гестозы (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром)
  5. Роды:
    1. Головное
      предлежание
    2. Тазовое
      предлежание
    3. Многоплодие
  6. Послеродовые инфекционные
    заболевания:
    1. Перитонит
    2. Сепсис («отсроченный сепсис», психоз)
    3. Бактериотоксический шок
  1. Кровотечения:
  2. Дисфункциональные маточные
    кровотечения (ДМК)
  3. Фибромиома матки
    (подслизистая миома, рождающийся фиброматозный узел)
  4. Апоплексия яичника
  5. Разрыв кисты яичника
  6. Отторжение струпа после
    диатермоэксцизии или
    криолазериой деструкции
    шейки матки
  7. Эндометриоз
  8. Травма наружных половых
    органов и влагалища
  9. Травма внутренних
    половых органов
  10. Рак матки, кровотечения
    при деструкции опухоли
  11. Воспаление наружных и
    внутренних половых органов:

Острое воспаление матки и
придатков матки (пиосальпинкс, пиоовариум, пельвиоперитонит)

Разлитой перитонит:

  • гонококковый перитонит без перфорации;
  • перфоративный перитонит
    вследствие разрыва пиосальпинкса или
    пиоовариума
  1. Доброкачествен-
    ные опухоли:
    1. Перекрут
      кисты
      яичника
    2. Фибромиома матки,
      некроз узла, перекрут матки
  2. Травматические повреждения
    половых органов:
    1. Травма
      наружных
      половых органов и влагалища
    2. Травма внутренних
      половых органов вследствие
      политравмы различного происхождения
    3. Огнестрельные поражения
      внутренних половых органов
  3. Полное
    выпадение
    матки и
    влагалища:
    1. Тазово-промежностная грыжа, ущемление, некроз
  4. Рождение подслизистого
    фиброматозного узла, выворот матки
  5. Гинатрезии
    (гсматоколыюс,
    гематометра, гематосальиинкс




Наиболее просматриваемые статьи: