Инсульт геморрагический: лечение

Геморрагический инсульт составляет около 20% от общего числа инсультов. Он включает в себя: субарахноидальное кровоизлияние (САК) – 10%; внутримозговое кровоизлияние – 8%; субдуральное, эпидуральное кровоизлияние – 2%. Общая смертность от геморрагического инсульта, согласно медицинской статистике, выше 40%. Через 6 месяцев только четверть выживших пациентов возвращаются к работе, 10-15% – остаются полностью зависимыми от помощи окружающих.

Консультация нейрохирурга

Чем раньше эвакуирована гематома, тем лучше долгосрочный прогноз при субдуральном и эпидуральном кровоизлиянии. Хирургическое клиппирование или эндоваскулярный койлинг аневризмы уменьшает риска развития повторного кровотечения. больной должен получить консультацию нейрохирурга по поводу необходимости операции.

Поддержание оптимального уровня артериального давления

У 7-и из 10-и пациентов с субдуральным или эпидуральным кровоизлиянием на протяжении первых 24 часов наблюдается рост гематомы. Артериальная гипертензия у больных этой группы увеличивает риск прогрессирования внутрицеребрального кровотечения или рецидива САК. Снижение повышенного артериального давления до оптимального уровня в первые 24 часа достоверно улучшает исходы терапии.

Врачам рекомендуется снижение артериального давления до САД 140 мм рт. ст., и его поддержание на таком уровне минимум 24 часа. Давление следует снижать с большой осторожностью, постепенно, минимум за час. У пациентов с глубокой комой (ШГ < 6 баллов), нужно поддерживать САД на уровне 160 мм рт. ст. Проблема заключается в том, что препараты, позволяющие управляемо снижать повышенное АД, малодоступны (например, лабеталол).

Используют такие средства:

  • Урапидил (Эбрантил), альфа-адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг внутривенно, поддерживающая – инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, длительность действия 4-6 часов.
  • Эсмолол, селективный бета-адреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5 мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузионно – 0,05 мг/кг в минуту в течение 4 мин (нагрузочная доза) – до достижения оптимального уровня артериального давления. При отсутствии эффекта введение повторяют (до 4 раз). Ориентировочная поддерживающая доза – 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность действия 10-20 минут.
  • При отсутствии указанных лекарств можно взять болюсы и инфузию магния сульфата. Или эналаприл 1,25 мг внутривенно медленно на проятжении 5 минут, при необходимости введение делают снова спустя 20 минут (но не превышают при этом дозу 5 мг за 6 часов).

В последующие дни и до конца лечения нужно стараться не допускать гипотонии и повышения САД >160 мм рт. ст. Важно отметить: если при снижении АД неврологический статус больного ухудшается, гипотензивную терапию необходимо приостановить.

Геморрагический инсульт

Вазоспазм и его лечение

У пациентов с САК ангиографические признаки вазоспазма встречаются в 30-70% наблюдений и чаще появляются на третьи или четвертые сутки после кровоизлияния, максимум приходится на 7-14 день. При благоприятном течении вазоспазм разрешается в течение 2-4х недель. Примерно в 50% случаев вазоспазм приводит к неврологическому дефициту (следствие инфаркта мозга). Риск вазоспазма повышается, если кровь присутствует не только в цистернах, но также в желудочках головного мозга. Увеличивают частоту возникновения вазоспазма и его тяжесть гипергликемия, ацидоз, электролитные расстройства, гипоксия и гипертермия.

Транскраниальная ультразвуковая доплерография применяется для выявления и мониторирования вазоспазма, но интерпретация полученных результа-тов остается вопросом субъективным. Важно у этих пациентов не допускать развития гиповолемии.

Triple-H therapy (комплексная терапия в виде создания артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции) часто назначается для предотвращения и лечения вазоспазма. В течение нескольких (5-7) дней проводится активная инфузионная терапия с использованием различных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.), добиваясь снижения гематокрита до 30-35%. Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм САК. Метод применяется уже больше 20 лет, но все еще нет доказательств, что при этом улучшается прогноз заболевания. Интересно, что повышение сосудистого объема может приводить как к уменьшению, так и к усилению мозгового кровотока у пациентов с САК.

В любом случае применение этого метода возможно после хирургического или ангиографического выключения аневризмы. И, к тому же, его реализация может сопровождаться серьезными осложнениями: повышением ВЧД, уровня глюкозы, электролитными нарушениями, увеличивается риск развития сердечной недостаточности и т.д.).

Нимодипин, согласно данным ангиографии, не устраняет вазоспазм, но может улучшить функциональные исходы. Нимодипин, который дают пациенту энтерально или вводят через зонд в желудок, вызывает меньшее количество осложнений по сравнению с внутривенным введением. Применяют, начиная со 2-х суток, по 60 мг через 4 ч. в течение 3-х недель. Если энтеральный прием невозможен по каким-либо причинам, препарат вводят в/в. С конца вторых суток нимодипин 30 мкг/кг в час внутривенно на протяжении 5 суток (скорость введения увеличивать постепенно, под контролем АД, не допускать гипотонии).

В крупных неврологических центрах применяют селективное интраартериальное введение вазодилататоров. Используют верапамил, магния сульфат, нитроглицерин. Получены обнадеживающие результаты. Внутривенное введение магния сульфата не продемонстрировало улучшение результатов лечения вазоспазма, однако замечу, что в данном исследовании использовались достаточно низкие суточные дозы препарата (64 ммоль/сутки).

Гидроцефалия

При САК гидроцефалия развивается на протяжении первых 72-х часов у 20-30% больных. У большинства пациентов она протекает бессимптомно. У 40-60% людей с нарушенным сознанием и гидроцефалией, отмечают улучшение состояния после вентрикулостомии.

Головная боль

Головная боль, особенно при САК, может быть чрезвычайно интенсивной, часто требующая назначения наркотических анальгетиков. В более легких случаях применяют парацетамол или метамизол (Анальгин) по 1 г три раза в сутки.

Назначение антифибринолитиков

Антифибринолитики и гемостатики, которые назначают с целью снизить риск рецидива кровотечения, не продемонстрировали свою эффективность, как гласят исследования. И их не рекомендуется назначать для лечения любых форм геморрагического инсульта. Проверялись такие препараты: транексамовая кислота, аминока-проновая, этамзилат, апротинин, рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен). Но аминокапроновая, транексамовая кислота могут быть использованы во время нейрохирургических вмешательств, чтобы снизить объемы кровопотери.

Профилактика ТЭЛА

Риск развития ТЭЛА у этих больных высок. Но даже у пациентов с благоприятным течением заболевания начало проведения тромбопрофилактики гепаринами начинаем не ранее 4-5-х суток от начала появления симптомов.




Наиболее просматриваемые статьи: