Внутриутробная пневмония

Внутриутробная пневмония — острое инфекционное заболевание плода и новорожденного.

Заболевание возникает как результат инфицирования плода, находящегося в материнской утробе. Происходит поражение респираторных отделов легких, в том числе альвеолярных пространств и интерстиция. Внутриутробная пневмония (ВП) может быть не только самостоятельной нозологической формой, но и проявлением врожденного генерализованного инфекционного процесса, который проходит с сыпью на кожных покровах и слизистых, гепатоспленомегалией, поражением центральной нервной системы, а также костными изменениями и хориоретинитом в части случаев. На 1000 новорожденных фиксируют 1,79 случаев заболевания внутриутробной пневмонией.

• Причины, этиология
• Факторы риска
• Патогенез (как развивается болезнь)
• Симптомы внутриутробной пневмонии
• Диагностика
• Лечение внутриутробной пневмонии

Причины, этиология

Пути заражения могут быть разные. Если заражение произошло гематогенным трансплацентарным путем, возбудителями являются TORCH-инфекции:

• Polynosa rubeolae
• Toxoplasma gondii
• Herpes simplex virus
• Cytomegalovirus hominis
• Listeria monocytogenes
• Treponema pallidum

Зачастую в таких случаях ВП — часть генерализированного инфекционного процесса новорожденного, развивается в первые 3 суток жизни ребенка.

При интранатальном заражении в организм ребенка попадают микроорганизмы, которые заселяют половые пути беременной:

• Klebsiella spp.
• Е. coli
• С. trachomatis
• Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma spp.

Врожденное воспаление легких вызвано зачастую стрептококками группы В (в 50 случаях из 100, согласно статистике). Согласно данным зарубежных исследователей, этот возбудитель находят у 15-25% беременных, в основном в органах мочеповоловой системы и в желудочно-кишечном тракте. Это в 1 случае из 100 вызывает интранатальное заражение плода.

Риск заражения в разы выше при:

• лихорадке у рожающей женщины
• длительном безводном периоде в родах
• недонашивании беременности
• развитии хориоамнионита

Внутриутробная пневмония часто спровоцирована сероварами I и II. Если возбудителем является серовар III (что бывает редко), болезнь проявляется на второй недели жизни ребенка, ее относят к приобретенным.

Внутриутробную пневмонию может вызвать Listeria monocytogenes. Они обитают часто в молочных продуктах (мягкие сорта сыра и сметана), непастеризованном молоке. У тех, кто здоров и имеет нормальный иммунитет, возбудитель не вызывает заболевания. Листериоз фиксируют зачастую у беременных с ВИЧ, их плодов и недавно рожденных детей. Малыши заражаются от матери вертикальной передачей инфекции при кишечном, респираторном листериозе беременных или листериозном хориоамнионите.

Грамотрицательные бактерии (стафилококки, Klebsiella spp., Е coli) редко являются причиной внутриутробной пневмонии. С. trachomatis является внутриклеточным паразитом, который передается половым путем. После заражения в 10-20% случаев развивается внутриутробная пневмония. М. hominis могут вызвать рассматриваемое заболевание только у новорождённых, получающих иммунодепрессивное лечение, и у глубоконедоношенных.

В большинстве случаев ВП развивается в первые 3-6 суток жизни ребенка, микоплазменные ВП развиваются за 7 суток, а спровоцированные хламидиями — за 3-6 недель. У глубоконедоношенных детей, масса тела которых до 1,5 кг, воспаление легких может быть спровоцировано Herpes simplex virus, Cytomegalovirus hominis, энтеровирусами или вирусом ветряной оспы.

Факторы риска

• высокая температура у роженицы
• инфекционные заболевания матери во время вынашивания плода (поражение кишечника, мочевой системы, вульвовагиниты, вагиниты и пр.)
• асфиксия в родах, внутриутробная гипоксия плода
• цервицит, хориоамнионит, эндометрит, вагинит у роженицы
• синдром дыхательных расстройств, недоношенность
• аспирационный синдром

Патогенез (как развивается болезнь)

В патогенезе внутриутробной пневмонии большое значение имеют:

• инфекционно-воспалительные болезни половой и мочевой систем роженицы
• состояние системы сурфактанта и бронхолёгочного аппарата
• гестационная зрелость плода
• асфиксия в родах
• перенесённая внутриутробная гипоксия
• пороки развития бронхиального дерева
• аспирация околоплодных вод, мекония и пр.

Возбудитель попадает в организм малыша гематогенным путем в последние недели или сутки беременности. Также может быть заражение легких, когда в них поступают околоплодные воды. Еще один путь — аспирация инфицированного содержимого родовых путей. Развитию инфекционного процесса способствуют СДР, недоношенность, гипоксия плода, нарушение сердечно-легочной адаптации. Во всех случаях фиксируют двустороннее поражение лёгких.

Из-за описанной выше причины после рождения развиваются:

• ухудшение синтеза сурфактанта
• гипоксемия
• гиперкапния
• гипоксия
• смешанный ацидоз

Вследствие описанных выше состояний появляются паренхиматозный отек легких, ателектазы, повышение давления в легких. Поскольку микроциркуляция всё больше нарушается, это вызывает полиорганную недостаточность, которая сначала касается легких и сердца. При ВП, которая вызвана стрептококками группы В, сочетаются дыхательные расстройства и болезнь гиалиновых мембран.

Зачастую в первые сутки после рождения развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани легких, формируются множественные мелкие ателектазы.

Симптомы внутриутробной пневмонии

В первые часы жизни при данном заболевании развивается одышка, в дыхании принимают участие мускулы грудной клетки. У ребенка фиксируют пенистые выделения изо рта и приступы апноэ и цианоза. По Сильверману оценка составляет от 4 до 6 баллов. Младенец вялый, кожа его бледная, печень увеличена, есть тахикардия. Бывает кровоточивость и склерема.

При пневмонии общее состояние новорожденного нарушено. Отмечаются беспокойство ребенка, аппетит ненормально низкий, появляется рвота и/или срыгивания, диарея, избыточное образование газов в кишечнике. Могут присоединяться симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции центральной нервной системы.

У недоношенных новорождённых в симптоматике преобладает нарастающая дыхательная недостаточность, угнетение ЦНС, масса тела снижается.

Симптомы пневмонии новорожденных, вызванной стрептококками группы В:

• нарушение ритма дыхания
• усиливающаяся одышка
• вздутие и снижение эластичности грудной клетки
• хрипящий шумный выдох
• прогрессирующая гипоксемия
• разлитый цианоз

Рентгенография позволяет обнаружить ретикулярно-нодозную сетку, симптом воздушной бронхографии, воспалительную инфильтрацию интерстиция.

Если пневмония новорожденного вызвана неотрицательными бактериями, она имеет тяжелое течение. Симптомы:

• апноэ
• лихорадка
• респираторный дистресс-синдром
• нарушения гемодинамики
• инфекционно-токсический шок
• легочная гипертензия

Рентгенография обнаруживает, как и в выше описанных случаях, появление ретикулярно-нодозной сетки.

Листериозная внутриутробная пневмония не имеет особенных симптомов или проявлений на рентгенограмме.

ВП, вызванная хламидиями, проявляется на 3-6-й неделе. Предвестником в 50% случаев является конъюнктивит, проявляющийся на 5-15 сутки после рождения малыша. Для данного вида заболевания типичны подострое малосимптомное начало, отсутствие лихорадки, бронхообструктивный синдром, кашель без отхода мокроты. Токсикоз не отмечается. Физикальное обследование обнаруживает небольшие изменения в легких младенца. Рентгенография показывает двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию, преобладает интерстициальный компонент. Общий анализ периферической крови в части случаев выявляет умеренную эозинофилию.

Внутриутробная пневмония, вызванная уреаплазмами, проявляется после 7-го дня жизни у младенцев, мать которых была заражена этими микроорганизмами. Клиническая картина при такой пневмонии развивается медленно. Типичным симптомом является только упорный непродуктивный кашель. Рентгенологических типичных проявлений нет. Фиксируют двустороннее поражение лёгких с инфильтративными неравномерными очаговыми тенями. В периферической крови ребенка изменений врачи могут не найти.

Диагностика

Для постановки диагноза врач должен обнаружить факторы риска развития внутриутробной пневмонии, собирая анамнез матери, зафиксировать нарастающую одышку ребенка с первых часов жизни, рост температуры >38,5 °С, типичные рентгенологические особенности.

Физикальное обследование в части случаев обнаруживает укорочение перкуторного звука в нижних, нижненаружных отделах легких, тимпанит в прикорневых зонах. Аускультация обнаруживает крепитацию и мелкопузырчатые хрипы. Эти изменения типичны для 4-7-х суток болезни. У маленьких детей может и не быть укорочения перкуторного звука.

Диагноз внутриубробной пневмонии подтверждают при помощи рентгенографии грудной клетки. Выявляют такие особенности:

• очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфизематозно вздутых легочных полей
• рассеянная перибронхиальная очаговая инфильтрация

Общий анализ периферической крови при ВП обнаруживает снижение до 3х10⁹/л и ниже или повышение до 10-12х10⁹/л и выше количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов растет, повышается их индекс, наблюдается тромбоцитопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ и исследование кислотно-основного состояния крови также необходимы для подтверждения диагноза. При внутриубробной пневмонии они должны обнаружить смешанный ацидоз и снижение насыщения крови кислородом. Активность печеночных ферментов умеренно повышена, повышена концентрация креатинина и мочевины, меняется электролитный состав крови.

Проводят юактериологические и серологические исследования. Из крови и ликвора больного новорожденного можно в части случаев выделить стрептококки группы В, если причина заболевания именно в них. Информативным и быстрым методом является обнаружение в крови и ликворе антигенов стрептококков.

Дифференциальная диагностика

Внутриутробную нужно при диагностике отличать от ряда заболеваний:

• мекониальная аспирация
• тимома
• СДР, вызванный сурфактантной недостаточностью
• врожденные пороки развития лёгких и других органов грудной клетки
• пневмоторакс

В дифдиагностике важны анамнестические данные и результаты рентгенографии. Если ребенок находится на ИВЛ, иногда врачи назначают также цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата. Вспомогательное значение могут иметь анализы периферической крови. Об инфекционном процессе говорит нейтрофильный индекс >0,3 и увеличение или снижение числа лейкоцитов.

Лечение внутриутробной пневмонии

Важно создать охранительный режим: недоношенных младенцев нужно поместить в медицинский инкубатор обеспечить дополнительную подачу кислородной смеси (15-40%). В зависимости от зрелости новорожденного определяет влажность и температуру. Выбор способа кормления больного ребенка осуществляют, ориентируясь на такие факторы:

• сопутствующая патология
• тяжесть состояния
• выраженность сосательного и глотательного рефлексов
• общая зрелость организма

Абсолютное предпочтение следует отдавать молоку матери. Если такой возможности нет, выбирают парентеральный способ питания. Объем смеси следует корректировать, учитывая такие факторы как потери от одышки, лихорадки, поноса и рвоты/срыгивания. Кислородотерапия должна быть составляющей комплексного лечения ВП.

Для терапии имеет большое значение назначение эмпирической антибактериальной терапии, которое можно осуществить как можно раньше. Применяют чаще всего ампициллин в сочетании с аминогликозидами (амикацином или нетилмицином). Если эффекта нет спустя двое суток, назначают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в части случаев сочетая их с аминогликозидами.

Стрептококки группы В можно «убить» с помощью большинства цефалоспоринов и аминопенициллинов. Может быть обнаружена устойчивость к цефокситину. Действие бета-лактамов потенцируют аминогликозиды. Потому, если внутриубробная пневмония вызвана стрептококками группы В, для лечения используют сочетание ампициллина с амикацином или нетилмицином.

Для терапии листериозной внутриутробной пневмонии эффективен ампициллин в комбинации с аминогликозидами.

При воспалении, спровоцированном другими возбудителями, эффективны альтернативные группы антибактериальных препаратов:

• при стафилококках эффективен ванкомицин, оксациллин или линезолид, которые можно сочетать с аминогликозидами (амикацином, нетилмицином)
• при грамотрицательных бактериях применяют цефалоспорины III поколения, иногда в сочетании с аминогликозидами

Ампициллин и аминогликозиды действенны против уреаплазм, микоплазм и хламидий. В таких случаях ребенку дают макролиды внутрь или вводят внутривенно.

Иммунотерапия

Внутриутробная пневмония, особенно у недоношенных младенцев, всегда развивается на фоне транзиторного гуморального иммунодефицита. Потому в тяжелых случаях актуальна иммунотерапия, проводимая наряду с лечением антибиотиками. Ее начинают на 1-3 сутки от начала лечения: вводят иммуноглобулины человека, предпочтение отдают пентаглобину.

Лекарства нужно давать ребенку каждый день или через день, доза рассчитывается по формуле 500-800 мг/кг массы тела. Курс минимум 2-3 введения, максимально 5. При тяжёлой госпитальной внутриутробной пневмонии хороший эффект оказывают интраглобин и октагам. Отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения эффективен также, но при его приеме высокая вероятность побочных реакций, таких как гипертермия и аллергическая сыпь.

Симптоматическое лечение ВП

Препараты для симптоматической терапии выбираются с учетом симптоматики. Но почти всегда используют муколитики, лучшим считают амброксол. Он разжижает бронхиальный секрет. В зависимости от состояния ребёнка препарат вводят внутрь или ингаляционно через небулайзер или спейсер.