Васкулиты

Васкулиты обусловлены развитием воспалительной инфильтрации и некроза стенок кровеносных сосудов. Клинические признаки (симптоматика) связаны со степенью поражения сосудов и их расположения в органах и системах организма. Этиология (причины и возбудители) васкулитов остается невыясненной на сегодняшний день. Поэтому их классифицируют по морфологическим критериям — по калибру пораженных сосудов,  образованию гранулем в участках поражения, клиническим проявлениям и по механизму развития.

• Классификация васкулитов по калибру пораженных сосудов
• Гранулематоз Вегенера (Wegener)
• Узелковый периартериит
• Синдром Черджа-Стросс
• Болезнь Кавасаки
• Микрополиангиит
• Геморрагический васкулит
• Лейкоцитокластический васкулит
• Гигантоклеточный артериит
• Артериит Такаясу
• Болезнь Бехчета
• Синдром Гудпасчера

Классификация васкулитов по калибру пораженных сосудов

1. Васкулиты с поражением мелких сосудов

• Гранулематоз Вегенера (Wegener)
• Синдром Черджа-Стросс (Churg-Strauss)
• Микроскопический полиангиит
• Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
• Лейкоцитокластический васкулит

2. Васкулиты с поражением средних сосудов

• Узелковый периартериит (Periarteritis nodosa)
• Болезнь Кавасаки (Kawasaki)

3. Васкулиты с поражением крупных сосудов

• Гигантоклеточный (височный) артериит
• Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (Wegener)

Патология известна также как злокачественная гранулема, — некротизирующий гранулематозный васкулит мелких сосудов с поражением дыхательных путей, почек, кожи и других органов и тканей

Механизм этого редкого заболевания неизвестен. Развитию патологии способствует микробный фактор (герпесвирусы, Staphylococcus aureus и др.). У большинства больных гранулематозом Вегенера имеются антитела против протеиназы-3 DR3) азурофильных гранул нейтрофилов, обозначаемые ANCA антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Эти антитела распределяются диффузно в цитоплазме нейтрофилов. При активации клеток этот фермент (PR3) экспрессируется на мембране.

Кроме того у больных обнаружены антитела против других компонентов нейтрофилов, миелопероксидазы, эластазы, лизоцима и лактоферрина. Антитела против РРЗ, связанные с нейтрофилами, стимулируют их к выбросу активированных радикалов кислорода, перекиси водорода и ферментов, разрушающих стенки сосудов. Эти активированные субстанции повреждают базальную мембрану клубочков почки. Развиваются клеточные инфильтраты, гранулемы, гиалиноз и склероз сосудистых стенок.

Симптомы (проявления)

Клиническая картина характеризуется общими признаками для разных васкулитов. Отмечаются синусит, ринит, воспаление среднего уха, бронхит, пневмония, каверны в легких, поражения органов зрения и почек (очаговый нефрит, некротизирующийся гломерулонефрит), эрозии, инфаркты и некрозы внутренних органов. Возникают язвы слизистой оболочки рта. Развиваются слабость, ночные поты и лихорадка. Для половины больных характерны кожные изменения: пальпируемая пурпура, язвенно-некротические очаги, гранулемы. Появляются мышечные и суставные боли. Снижается масса тела. Происходит чередование обострений и ремиссий. Обострение отмечается в холодный период года. Большинство больных погибает в течение 2 лет.

Лабораторная диагностика

Отмечается ускорение СОЭ и повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови. Развиваются лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия. При серологическом исследовании в сыворотке крови обнаруживают антитела АКІСА (цитоплазматические АЫСА против РБЗ).

Лечение

Лечение одинаковое для системных васкулитов. Назначают ангиопротекторы, кортикостероиды и иммунодепрессанты (циклофосфамид и др.).

Узелковый периартериит, или нодозный периартериит

Латинское название periarteritis nodosa. Это системный некротический васкулит средних и мелких артерий с поражением кожи, суставов, периферических нервов, кишечника, сердца и почек. В запуске аутоиммунных нарушений участвуют вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, парвовирус В1 9 и лекарственные средства (препараты йода, сульфаниламиды, антибиотики). HBs-антиген может обнаруживаться в 50 % случаев.

Патологический процесс развивается по иммунокомплексному III типу по Джеллу и Кумбсу. Происходят неточная инфильтрация (нейтрофилы, затем макрофаги) и фибриноидный некроз адвентиции, средней оболочки и интимы. В пораженных участках сосудов образуются аневризмы. При классическом варианте болезни поражаются в основном сосуды сердца, почек и ЖКТ. При кожной доброкачественной форме чаще поражаются сосуды кожи. Часто выявляется гломерулонефрит, ассоциированный с гематурией и протеинурией.

Симптомы и жалобы

Заболевание начинается с лихорадки и миалгии. Сопровождается недомоганием, потерей массы тела и артралгиями, развитием инфарктов кишечника, почек, сердца, мозга. Развивается злокачественная артериальная гипотензия. На коже появляются сетчатые изменения рисунка кожи, элементы пурпуры и крапивницы вплоть до развития геморрагий и некроза. Вовлечение в процесс периферических нервов и сосудов проявляется болью, парестезией /пи парезом. При пальпировании участков с поверхностными артериями выявляются узелки.

Лабораторная диагностика

Выявляются нейтрофилия, тромбоцитоз, повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка. Возможно морфологическое изучение биоптатов кожи, мышц, почек. Часто выявляются маркеры вирусов гепатита В и С.

Лечение

Применяют кортикостероиды, реже — иммунодепрессанты (циклофосфамид, при отсутствии инфицирования вирусами гепатита В и С).

Синдром Черджа-Стросс

Известен также как эозинофильный гранулематозный васкулит (ангиит), аллергический ангиит и гранулематоз. Это системный васкулит, ассоциированный с аллергическим диатезом, чаще поражающий легкие. Сопровождается астмой и эозинофилией. Патология близка к узелковому периартерииту и гранулематозу Вегенера, однако более часто поражаются мелкие сосуды, развиваются внутри- и внесосудистые гранулемы диаметром 1 мм, состоящие из центральной части с разрушенными клетками, измененными коллагеновыми волокнами и периферической части с макрофагами, эозинофилами и гигантскими клетками.

Симптомы

Отмечаются астмоидные явления — затрудненное дыхание и диффузные хрипы при вдохе. При прогрессировании болезни появляются признаки, сходные с симптомами узелкового периартериита. На коже выявляются геморрагии, папулезно-некротические и язвенные изменения. Развиваются артралгия, болезненность в брюшной полости, диарея, гипертония. Главная причина смертельного исхода приданной патологии — порок сердца из-за кардиомиопатии.

Лабораторная диагностика

Выявляются эозинофилия, повышенный уровень IgE и, иногда, ревматоидные факторы. При изучении биоптатов наблюдаются скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве.

Лечение симптоматическое.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Kawasaki — системный артериит больших, средних и мелких артерий, сочетающийся с кожно-слизистым синдромом. Чаще встречается у детей, чем у взрослых. К эндотелию артерий вырабатываются аутоантитела, которые соединяются с антигеном Кавасаки мембран эндотелиальных клеток. Образуются иммунные комплексы, развивается иммунное воспаление.

Симптомы

Чаще болеют дети в возрасте 2-3 лет. Начало болезни острое — 10-дневная высокая температура тела сопровождается лимфаденопатией на шее. Отмечаются сухость губ с покраснением и трещинами, двустороннее полнокровие конъюнктивы, конъюнктивит. На коже появляется красная сыпь, похожая на крапивницу: сначала на ладонях и подошвах, затем на туловище и конечностях. Симптомы системного васкулита и миокардита присоединяются через 2-4 нед. Затем, после 2 недель к уменьшающейся картине васкулита добавляются симптомы фиброза. Развиваются артрит, артралгия, увеит, светобоязнь. В последующие годы образуются аневризмы и тромбы.

Микрополиангиит

Это некротизирующий васкулит, начинающийся с воспаления мелких сосудов (микроскопический полиартериит). Средний возраст больных — 40 лет. Патология связана с образованием аутоантител против цитоплазматических компонентов нейтрофилов. Поражаются легкие, почки, кишечник и кожные покровы.

Симптомы и жалобы

Выраженная слабость, лихорадка, уменьшение массы тела. При поражении почек отмечаются гематурия и протеинурия, а при поражении легких — кашель с кровавой мокротой, диспноэ, плеврит. На коже появляются пурпурная сыпь и геморрагии при травме, иногда — некрозы. При поражении ЖКТ — боль в животе, диарея, кишечное кровотечение. У 1/4 больных отмечается кератоконъюнктивит и эписклерит.

Лабораторная диагностика

Выявляются анемия и нейтрофилия, гиперглобулинемия, повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка.

Лечение

Назначают кортикостероиды в высоких дозах и циклофосфамид.

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)

Это геморрагический, некротизирующий васкулит мелких и средних сосудов, чаще развивающийся в возрасте 2-10 лет. Поражается кожа (в основном нижние конечности), ЖКТ, суставы и почки.

Заболевание развивается по иммунокомплексному типу: иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов и комплемента, откладываются на стенках сосудов. Отмечается нейтрофильные инфильтраты. В результате активами комплемента развивается внутрисосудистое свертывание крови. Из-за повышенной проницаемости стенки сосуда усиливается кровоточивость, развивается геморрагический синдром.

Симптомы

У больных детей появляется обильная симмеричная красная папулезно-геморрагическая сыпь диаметром 3-10 мм) на коже конечностей, ягодиц и туловища (пальпируемая пурпура), вызванная кровоизлияниями из воспаленных капилляров. Отмечаются боли в крупных суставах и животе, тошнота, рвота, лихорадка, и желудочно-кишечные симптомы (боль и др.). У части больных (от 10 до 60 % пациентов) поражаются почки — гломерулонефрит и др. Возможно появление протеинурии, микро- или макрогематурии. Поражения почек сходны с проявлениями IgА-нефропатии.

Лабораторная диагностика

В биоптатах наблюдается гранулоцитарная инфильтрация стенок сосудов. С помощью иммуноцитохимии в посткапиллярных венулах выявляют отложения IgА, СЗ-компонента комплемента и фибринозча. В сыворотке крови может повышаться уровень IgА и ревматоидного фактора класса А. СОЭ увеличена.

Лечение

Применяют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин) или парацетамол, а при более тяжелом течении (абдоминальном синдроме) — преднизолон. При гломерулонефрите возможно применение внутривенного препарата иммуноглобулина.

Лейкоцитокластический васкулит

Патология известна также как аллергический кожный васкулит, лейкоцитокластический ангиит, дермальный некротизирующий васкулит) — васкулит мелких и средних сосудов в виде симметричной геморрагической эритемы.

Поражение связано с отложением иммунных комплексов е стенках сосудов. Поврежденный эпителий привлекает нейтрофилы, которые проникают через сосудистую стенку и накапливаются периваскулярно. Развивается нейтрофильная воспалительная реакция мелких и средних сосудов, поражающая всю сосудистую стенку. Образуется фибринозный некроз стенок сосудов. Обычно поражения являются кожным проявлением системного заболевания — геморрагического васкулита, системной красной волчанки, криоглобулинемии и др. Развитию лейкоцитокластического васкулита способствуют антигены микробов и опухолей, аутоантигены, лекарственные средства, продукты питания и др.

Симптомы

Лейкоцитокластический васкулит отличается склонностью к хроническому течению с разнообразной клинической картиной. Первоначально поражения (волдыри, пустулы, воспалительные бляшки, язвы, геморрагии) появляются на голенях или на других участках тела, реже — на слизистых оболочках.

Лабораторная диагностика. При биопсии кожи выявляются гранулоциты, локализованные в периваскулярном пространстве или в интерстициальной ткани.

Лечение. Назначают кортикостероиды, препараты сульфонового ряда (дап-сон), нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики (цикло-фосфамид, азатиоприн), ангиопротекторы.

Гигантоклеточный (височный, или краниальный) артериит

Известен также как черепной артериит, болезнь Хортона, — системный гранулематозный васкулит, поражающий в основном экстра- и интракраниальные артерии у лиц пожилого возраста.

Различают два типа гигантоклеточного артериита, патогенез которых остается невыясненным:

• гигантоклеточный (височный) артериит с вовлечением в патологию больших черепных артерий;
• артериит Такаясу (Takayasu) с поражением аорты и ее ветвей.

При обоих типах происходит массивное утолщение стенок артерий или выраженный стеноз артерий, выявляются многоядерные гигантские клетки. Генетическое предрасположение (HLA-DR4) и Сй4+-кле-точно-опосредованный механизм иммунитета ведут к образованию гранулем, возможно с участием инфекций.

В нормальных артериях среднего размера постоянная популяция дендритных клеток расположена исключительно в адвентиции и имеет профиль незрелых клеток. Незрелые дендритные клетки участвуют в поддержании иммунологической толерантности Т-лимфоцитов. В отличие от зрелых дендритных клеток, которые индуцируют Т-клеточный ответ, незрелые дендритные клетки не экспрессируют костимулирую-щие молекулы CD80 и CD86. Т-лимфоциты, встретившие антиген на незрелых дендритных клетках, получают подавляющий сигнал.

При артериите в пораженных участках сосудов активируются дендритные клетки и преобладают CD4+ Т-лимфоциты, продуцирующие ИФН-у. Последний активирует макрофаги и гигантские многоядерные клетки. Макрофаги продуцируют воспалительные интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-б), металлопротеиназы и реактивные радикалы кислорода. Происходит инфильтрация сосудистой стенки мононуклеарными клетками, появляются гигантские многоядерные клетки. Разрушается внутренний эластичный слой сосудистой стенки. Уменьшается просвет артерии. Развивается фиброз. В интиме и средней оболочке артерий среднего калибра образуются гранулемы, состоящие из лимфоцитов, плазматических и эпителиоидных клеток, гистиоцитов и гигантских клеток.

Симптомы

Заболевание возникает у людей старше 50 лет. Самый высокий риск— возраст 75-85 лет. Первично вовлекаются артерии головы (например, височная артерия, артерии сетчатки и церебральные артерии). Развиваются усталость, лихорадка, потеря массы тела, головокружение, головная боль, гиперплазия, анорексия, индурация височной артерии. Из-за поражения артерии сетчатки развивается внезапная слепота. Около 20-40 % пациентов с гигантоклеточным артериитом имеют сопутствующие симптомы ревматической полимиалгии: развивается скованность, появляется двусторонняя симметричная болезненность мышц плечевого, тазового пояса и проксимальных отделов конечностей.

Лабораторная диагностика. Отмечаются увеличение СОЭ более 50 мм/ч, умеренная анемия, тромбоцитоз.

Лечение. Назначают кортикостероиды (преднизолон). В некоторых случаях применяют цитостатики — азатиоприн или метотрексат.

Артериит Такаясу

Известен также как неспецифический аортоартериит, или болезнь отсутствия пульса, — это облитерирующий васкулит, поражающий аорту и сосуды, отходящие от нее.

В стенках сосудов откладываются иммунные комплексы. Развиваются воспалительные гранулемы в адвентиции и наружных слоях средней оболочки сосудов, включающие скопления лимфоцитов, моноцитов и, частично, нейтрофилов, гигантских клеток и др. Гранулемы фиброзируются. Происходит тромбообразование, склерозирование средней оболочки, пролиферация интимы и, как следствие, сужение просвета сосудов.

Симптомы

Страдают в основном молодые женщины. В патологический процесс вовлекаются грудная аорта и ее ветви. Часто поражаются сосуды шеи и верхних конечностей. Формируются аневризма, тромбоз. Стеноз сосудов обусловливает хромоту, уменьшение или отсутствие пульса, гипертонию (частое поражение почечной артерии), несоответствие артериального давления между правой и левой руками. Возможно развитие лихорадки, миалгии, артралгии, головной боли и офтальмологических расстройств.

Лабораторная диагностика не имеет решающего значения. Отмечается увеличение СОЭ.

Лечение. Назначают кортикостероиды (преднизолон).

Болезнь Бехчета

Это хронический рецидивирующий системный васкулит, поражающий в основном мелкие и средние артерии и вены, ассоциирован с HLA-B52. Появляются аутоантитела к эпителию слизистых оболочек, образуются иммунные комплексы. Происходит инфильтрация лимфоцитами стенок сосудов и периваскулярных тканей. Отмечаются набухание эндотелия и сужение просвета сосудов.

Симптомы

Болезнь Бехчета сопровождается поражением слизистой оболочки рта (афты, стоматит), слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), сосудистой оболочки глаз (увеит). Развиваются рецидивирующие язвы наружных половых органов. Язвы резко болезненны. Возможно развитие кожного васкулита (узловая эритема, папулезная сыпь и др.).

Лабораторная диагностика

В сыворотке крови выявляются аутоантитела к эпителию слизистой оболочки рта и к сосудам. Повышаются уровни отдельных классов иммуноглобулинов, показатели СОЭ и С-реактивного белка.

Лечение

Возможно применение колхицина, дапсона и нестероидных противовоспалительных средств.

Синдром Гудпасчера

Это аутоиммунное поражение легких (по типу геморрагической пневмонии) и почек (прогрессирующий гломерулонефрит) с образованием аутоантител к базальным мембранам легочных альвеол и клубочковых капилляров почки. Это редкая патология, связанная с иммуновоспалительным поражением мелких сосудов легких и почек. Появляются кашель, одышка, боль в суставах. Поражение легких и почек осложняется кровотечением.

Лечение. Применяют преднизолон и циклофосфамид.