Острый коронарный синдром (ОКС)

Термин «острый коронарный синдром» используется с тех пор, когда врачи стали выбирать активные методы терапии до подтверждения диагноза крупноочагового инфаркта миокарда.

• Классификация
• Патогенез
• Симптомы и диагностика
• Лечение острого коронарного синдрома
• Ведение больных после выписки из стационара

Термин ОКС означает сочетание определенного количества симптомов, которые указывают на нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. Острый коронарный синдром может обозначать несколько состояний больного:

• инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г;
• инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Г;
• нестабильную стенокардию;
• инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активно-сти кардиоспецифических ферментов, по биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам.

На протяжении суток после помещения человека в больницу данный диагноз должен быть изменен на один из ниже перечисленных:

• «инфаркт миокарда с зубцом О»;
• «инфаркт миокарда без зубца О»;
• «нестабильная стенокардия»;
• «стабильная стенокардия напряжения» или «другое заболевание».

Классификация

По проявлениям и данным электрокардиограммы выделяют два вида острого коронарного синдрома:

•          острый коронарный синдром без подъема сегмента 5Т (которые является следствием инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента 5Т или нестабильной стенокардии);

•          острый коронарный синдром с подъемом сегмента 5Г.

Существует не одна классификация нестабильной стенокардии, часто применяется классификация 2000 года, авторство: Хамм-Браунвальд. Наихудший прогноз у нестабильной стенокардии, которая развилась за двео суток.

С клинической точки зрения прогностически наиболее неблагопри-ятна нестабильная стенокардия, развившаяся в течение 48 ч.

	А — развивается в присутствии экс-тракардиальных факторов, усили­вающих ишемию миокарда(вторичная нестабильная стенокардия)	В — развивается без экстракарди-альных факторов (первичная нестабильная стенокардия)	С — развивает­ся в пределах 2 нед после инфаркта мио­карда (пост- инфарктная нестабильная стенокардия)
I — первое по­явление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя	1А	№	1С
II — стенокардия покоя в пред­шествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия по­коя, подострая)	НА	ИВ	НС
III — стено­кардия покоя в предшествующие 48 ч (стено­кардия покоя острая)	ША	ШВ ШВ тропонин (-) ШВ тропонин (+)	ШС

Патогенез

В патогенезе острого коронарного синдрома имеют значение ниже перечисленные факторы.

• Тромбоз венечной артерии различной степени выраженности
• Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки
• Дистальная эмболизация венечных артерий
• Спазм венечной артерии
• Воспаление

Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки бывают, когда появляется ее нестабильность. А нестабильность, в свою очередь, может возникать из-за таких причин:

• тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно поврежденного коллагена;
• большие размеры липидного ядра;
• высокая концентрация макрофагов и, соответственно, тканевых факторов (металлопротеиназ);
• низкая плотность гладкомышечных клеток.

Симптомы и диагностика

Проявления (клиника) острого коронарного синдрома без подъема сегмента 5Т делятся на две нозологические формы, которые отличаются в большинстве случаев лишь тяжестью симптомов:

• инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г;
• нестабильная стенокардия.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т — острая ишемия миокарда, которая настолько тяжелая и длительная, что может вызвать некроз миокарда.

• На начальной стадии подъем сегмента 5Т на ЭКГ не регистрируется. У большинства пациентов далее также не появляются патологические зубцы 0. — у таких больных диагностируют инфаркт миокарда без зубца 0.
• Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т отличается от нестабильной стенокардии лишь обнаружением в крови маркеров некроза миокарда.

Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, которая не может вызвать некроз миокарда. На электрокардиограмме подъем сегмента 5Т также не виден. Выброса в кровоток маркеров некроза миокарда не происходит по причине отсутствия явлений некроза.

Жалобы

Для диагностики острого коронарного синдрома имеет значение предшествующий анамнез ИБС. В типичных случаях острого коронарного синдрома у человека отмечается болевой синдром, который длится дольше, чем 15 минут. Для своевременной диагностики имеют значение жалобы больного на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в состоянии покоя.

Атипичные нризнаки. В основном они бывают у людей в возрасте от 75 лет, молодых людей, которым менее 40 лет, больных с диагнозом «сахарный диабет», а также у женщин. Клиника может быть такой:

• Боль в районе эпигастрия
• Боль в покое
• Боль в грудной клетке с признаками, типичными для плеврита
• Колющая боль в грудной клетке
• Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки

Электрокардиография

ЭКГ является очень значимым методом диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента 5Т и изменения зубца Г. Предпочтительно сделать запись электрокардиограммы на этапе проявления болевого синдрома. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома — сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике. Если при наличии типичного болевого синдрома на ЭКГ изменений нет, то некардиальные причины болей исключают.

Лабораторное исследование

Показаны:

• проведение общего анализа крови;
• определение биохимических показателей.

Для отличия инфаркта миокарда без подъема 5Т от нестабильной стенокардии в рамках острого коронарного синдрома нужно определить концентрацию сердечных тропонинов (качественно или количественно). Медики также определяют количество глюкозы в плазме крови, чтобы оценить углеводный обмен. При его нарушениях течение ОКС может ухудшиться.

Лечение острого коронарного синдрома

Госпитализация

Больного с острым коронарным синдромом следует поместить в отделение реанимации или палату интенсивной терапии на сутки. Оставлять ли пациента там дальше, определяют медики, ориентируясь на показатели ЭКГ в динамике, на его состояние (степень тяжести), на анализы крови и пр.

Лекарства

Для лечения острого коронарного синдрома используют такие группы препаратов:

• р-Адреноблокаторы
• Нитраты
• Тромболитическую терапию, показанную при подъеме сегмента
• Блокаторы медленных кальциевых каналов
• Антитромботические антитромбиновые препараты: гепарин натрия, низкомолекулярные гепарины — надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия
• Антитромботические антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид

Нитраты

Нитраты назначают тем, у кого сохраняются эпизоды ишемии миокарда (клиника в основном заключается в болевом синдроме). Вводятся внутривенно. Дозировку увеличивают, пока симптомы не исчезнут. Но клиника может сохраниться, а появятся побочные эффекты, тогда нитраты отменяют. Побочное действие проявляется в основном, головной болью, или повышением артериального давления. Если эффект от препаратов достигнут, далее назначают вместо них лекарства для приема внутрь, согласно рекомендациям ВНОК 2003 года.

Если вводить нитраты в/в, сначала скорость инфузии должна быть на уровне 10 мкг/мин. Далее дозу увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут, пока симптомы не начнут уменьшаться, или не отреагирует давление.

р-Адреноблокаторы

Препараты из этой категории оказывают такое действие:

• Снижают потребление кислорода миокардом из-за систолического АД и постнагрузки, уменьшения частоты сокращений сердца, а также ослабления сократимости миокарда.
• Увеличивают венечный кровоток за счет улучшения диастолической перфузии, увеличения дистальной венечной перфузии, благоприятного эпикардиально-эндокардиального сдвига.

Эффективно такое лекарство как Пропранолол, начальная доза которого составляет 0,5-1,0 мг. Спустя час лекарство больной должен принимать вовнутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа до суммарной дозы 360-400 мг в сутки. Эффективен Метопролол, его начальная доза 5 мг, вводится внутривенно на протяжении 1-2 минут. Каждые 5 минут вводится повторная доза, пока общая не достигнет 15 мг. Через 15 мин после последнего внутривенного введения показан прием внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Далее интервалы между приемами могут быть увеличены. Поддерживающая доза составляет 100 мг 2-3 раза в сутки. Нужный эффект дает еще один препарат из серии р-Адреноблокаторов — Атенолол, который вводится сначала в дозе 5 миллиграмм.

Гепарин

Нефракционированный гепарин применяют в качестве антикоагулянтного лечения. Но прием его может грозить кровотечениями из различных учасков тела и органов. Чтобы избежать этого, нужно наблюдать за свертывающей системой крови пациента. Стартовая доза колеблется от 60 до 80 ЕД/кг, она не может превышать 5000 ЕД.

Альтернативой нефракционированному гепарину являются низкомолекулярные гепарины. Введение их простое, чувствительность к тромбоцитарному фактору 4 меньшая, чем у нефракционированного гепарина, что относится к преимуществам данной группы препаратов. Актуальны такие средства:

• Далтепарин натрия
• Эноксапарин натрия
• Надропарин кальция

Ацетилсалициловая кислота

Терапия этим препаратов больше чем в два раза снижает риск смерти и развития ИМ у людей с ОКС без подъема сегмента 5Г. Первая доза составляет 250-500 мг, используют только таблетки без оболочки. Далее нужно принимать внутрь75-325 мг 1 раз в сутки.

Клопидогрел

Назначается этот препарат в основном пациентам с высоким риском инфаркта миокарда и летального исхода. В первые сутки нужно применить нагрузочную дозу, которая составляет 300 мг, потом в сутки доза составляет 75 мг. Курс лечения – 1-9 месяцев.

Проведение стресс-теста

Его проводят тем, кто находится в группе низкого риска, на 3-7-е сутки после характерного приступа при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

Ведение больных после выписки из стационара

На протяжении 30 дней после выписки человек должен наблюдаться у врача. Применяют ацетилсалициловую кислоту, метопролол, атенолол, дилтиазем, Клопидогрел, статины. Если приступы стенокардии появились снова, нужно пройти коронарографию, чтобы определиться на будущее с тактикой ведения.