Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения

Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В.

Результаты исследований интернистов и психиатров демонстрируют, что от 30% до 70% пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, страдают именно нарушениями функциональной природы; при этом около 50% этих больных с соматопсихическими гастроэнтерологическими жалобами нуждаются лишь в коррекции эмоционального состояния.

Римский консенсус II постулирует, что функциональное заболевание ЖКТ - это "вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями".

В отличие от соматической патологии, когда примат заболевания - это идентифицированное нарушение структуры, приводящее к нарушению функции, критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на симптомах. Следовательно, считается возможным отсутствие корреляции восприятия болезни пациентом и морфологическими, эндоскопическими и другими критериями патологии.

Наиболее значимыми по уровню заболеваемости, по трудности диагностики, по затратам на обследование и лечение в структуре "функциональной" патологии являются синдром раздраженного кишечника (СРК) и дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП).

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет 10-20% населения. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст; женщины болеют чаще мужчин.

Распространенность функциональной патологии желчного пузыря при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4%. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота ДЖП составляет 10-12%, у детей - 24%.

ДЖП представляет собой несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, протоков и сфинктерного аппарата - сфинктеров Одди (в дистальном отделе общего желчного и главного панкреатического протока), Люткенса-Мартынова (в пузырном протоке), Мирицци (в об-щем печеночном протоке).

Различают первичные и вторичные дискинезии желчного пузыря. Первичная ДЖП связана с нарушением нервно-гуморальной регуляции моторики желчного пузыря на фоне психоневротических, конституциональных, эндокринных воздействий; вторичная встречается при аномалии развития желчного пузыря и протоков, при хроническом бескаменном холецистите, ЖКБ и рефлекторно при патологии органов брюшной полости.

Основными признаками ДЖП являются нарушения кинеза (гипер- и гипокинезия) и тонуса (гипер- и гипотония).

В настоящее время для обозначения моторных расстройств желчевыводящих путей, независимо от их этиологии, Римским консенсусом 1999 года принят термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта". Они подразделяются на два типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

Единого определения СРК не существует. Thompson W.G. (1986 г.) полагает, что СРК - полиэтиологическое заболевание, протекающее с нарушением моторики без структурных изменений слизистой.

По мнению Златкиной А.Р., СРК - это заболевание, которое проявляется комплексом нарушений основных его функций: моторики, секреции, чувствительности толстой и тонкой кишки.

В.Т. Ивашкин рассматривает СРК как функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом.

Ряд исследователей рассматривают СРК как "маску" психического заболевания, чаще всего как "маску" депрессии [Drossman D., 1982], как результат личностной патологии и "болезненного поведения" [Thaler M., 1980] или как отдельную "психофункциональную патологию" в кругу психосоматических заболеваний. Возможно, у больных с функциональными кишечными расстройствами имеется особая психосоматическая конституция.

Это предполагает, что у таких пациентов не только чаще, но и одновременно развиваются такие нарушения, как дискинезия кишечника, желчного пузыря, функциональные нарушения других органов; формируется особая "дискинетическая" личность с характерной для нее психосоматической конституцией.

Оптимизация терапии дисфункциональных расстройств органов пищеварения требует определения границ соматического обследования, определения характера взаимоотношений терапевта и психиатра, выявления общих патогенетических звеньев и клинических "точек пересечения" различных нозологических единиц "функциональной" патологии.

Мы считаем, что целесообразно сопоставить СРК и ДЖП.

СРК не является недавно открытой патологией, достаточно большое количество заболеваний полностью или частично соответствуют симптоматике СРК.

Это:

• "Синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable)"
• "Хронический спастический колит"
• "Функциональная колопатия"
• "Кишечная колика"
• "Дискинезия толстой кишки"
• "Слизистая колика (colica mucosa)"
• "Невроз кишечника"
• "Спастическая толстая кишка"
• "Функциональный кишечный синдром"
• "Несчастливая толстая кишка"

В 1999 году в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II):

• Наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 (не обязательно последовательных) недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
  • купирующиеся после акта дефекации, и/или
  • ассоциирующиеся с изменением частоты стула, и/или
  • ассоциирующиеся с изменением формы кала.

Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны и включают следующие позиции:

• Частота стула менее чем 3 раза в неделю;
• Частота стула более чем 3 раза в день;
• Твердый или бобовидный кал;
• Разжиженный или водянистый кал;
• Натуживание при дефекации превышает 25% общего времени, затраченного на этот процесс;
• Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);
• Ощущение неполного опорожнения кишечника;
• Выделение слизи во время акта дефекации;
• Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

В 2006 году согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесена пороговая частота проявления симптомов, необходимых для соответствия им, 3 или более дней в месяц в течение последних 3 месяцев. Продолжительность симптомов сокращена до "более чем 6 месяцев" до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК.

Функциональные расстройства кишечника не ограничиваются СРК и включают также:

• функциональный метеоризм;
• функциональный запор;
• функциональная диарея;
• функциональное расстройство кишечника без дальнейшего уточнения.

В отдельную категорию, как видно, выделяется функциональная абдоминальная боль (синдром абдоминальной боли и неспецифическая функциональная абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и метеоризм, запор, диарея являются частью синдрома раздраженного кишечника. В связи с чем порой бывает очень трудно выделить отдельный функциональный синдром из симптомокомплекса в составе СРК.

Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:

• нарушения висцеральной чувствительности;
• нарушения моторики;
• нарушения секреции.

Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим является гипералгезия - снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности, видимо, участвуют также снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и увеличение секреции серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы и восприятие боли в ЦНС.

К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны также гиперчувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов (ВИП, мотилин) и гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.

Метод исключения предполагает проведение дифференциального диагноза СРК с:

• Лактазной недостаточностью;
• Поражением, обусловленных приемом медикаментов;
• Дивертикулезом кишечника;
• Паразитарными инфекциями;
• Воспалительными заболеваниями кишечника;
• Синдромом мальабсорбции;
• Метаболическими нарушениями;
• Бактериальными инфекциями;
• Гормон-продуцирующими опухолями;
• Раком толстой кишки.

Лабораторно-инструментальные исследования при патологии кишечника в рамках стандартов диагностики позволяют методом исключения утвердиться в диагнозе СРК.

Необходимо выполнить:

• Анализ крови клинический;
• Биохимические исследования крови (общий белок, альбумин, холестерин, кальций, глюкоза);
• Анализ кала с копроскопией;
• Анализ кала на дисбактериоз;
• ЭГДС;
• УЗИ брюшной полости;
• Колоно- и (или) ирригоскопию.

Клинические проявления ДЖП определяются наличием одного или нескольких синдромов:

• болевого;
• билиарной диспепсии;
• вовлечения в процесс других органов и систем;
• вегетативных и психических девиаций.

Наиболее частым проявлением ДЖП является болевой синдром. Как правило, боли локализуются в правом подреберье, реже - в эпигастральной области. Характер их может различаться при разных формах дискинезии. При гипокинетической - боль постоянная, ноющая, усиливается после погрешностей в диете и физических нагрузок. Этим болевым ощущениям нередко сопутствуют диспепсические расстройства: горечь во рту, тошнота, иногда рвота желчью, расстройства стула (чаще запоры), метеоризм. При гиперкинетической дискинезии пациентов обычно беспокоят кратковременные схваткообразные боли в правом подреберье, в большинстве случаев проходящие самостоятельно. Больные отмечают наиболее частую связь приступов с сильными отрицательными эмоциями, значительно реже - с приемом пищи и физическими нагрузками.

Изменения в общеклиническом и биохимическом анализах крови у больных с неосложненной воспалением или холелитиазом дискинезией отсутствуют.

Основным в диагностике дискинезий является ультразвуковое исследование (УЗИ). Одномоментное УЗИ отражает преимущественно анатомическую структуру органа. Для суждения о моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря оценивается степень его сократимости после желчегонного завтрака.

Единые этиопатогенетические факторы позволяют предположить наличие у пациента с "дискинетической конституцией" нескольких дисфункциональных зон.

Анализ 78 больных СРК выявил первичную ДЖП у 13 больных (17%), вторичную у 54 больных (69%) (на фоне хронического бескаменного холецистита в стадии ремиссии и дисформии желчного пузыря). При этом дуодено-гастральный рефлюкс наблюдали у 5 больных, а ГЭРБ без анатомических изменений диагностирована у 13 пациентов.

В клинической картине СРК и ДЖП обращает на себя внимание ряд особенностей жалоб и анамнеза.

• Многообразие, красочность и необычность жалоб.
• Подчеркнутая связь с жизненными ситуациями, особенно с нутритивными и психогенными факторами.
• Суточный ритм жалоб и самочувствия - улучшение к вечеру, отсутствие жалоб ночью.
• Спонтанность ремиссий.
• Нехарактерное для соматической нозологии течение болезни.
• Отсутствие эффекта от "стандартной" терапии.
• "Коллекция" обследований, консультаций, диагнозов, госпитализаций.
• Жалобы больных реальны, а не придуманы.

Объективное состояние больных СРК и ДЖП обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких-либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего же числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства - у 40% (34% - циклотимия, 6% - дистимия), личностные расстройства различной структуры у 38%, ипохондрические - у 17% больных. Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL-90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно-фобическим и соматизированным синдромами.

Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствии психиатра):

• Отнести СРК и ДЖП к чисто нервным (или психическим) заболеваниям;
• Возлагать надежду на успокаивающий эффект "дальнейших обследований"
• Не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию;
• Не настоять на консультации психиатра (психотерапевта);
• Не использовать современный арсенал гастроэнтерологических средств.

Что же ждет терапевт от консультации (лучше совместной работы) психиатра?

• Исключить (или диагностировать) психоорганическое заболевание.
• Определить значение психического компонента в клинической картине.
• Назначить психотропную терапию с учетом функционального состояния органов пищеварения и получаемого терапевтического лечения.
• Найти приемлемый для терапевтической практики диагноз.

До настоящего времени у психиатров не существует общепризнанного понимания клинической сущности СРК. Высказывают мнение, что СРК - это функциональное заболевание кишечника - маска психического заболевания, что СРК это вариант "болезненного поведения" при личностном расстройстве. СРК - отдельная "психофункциональная патология" как вариант психосоматического заболевания. СРК - проявление соматического заболевания.

Нам представляется, что СРК - сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатические нарушения. СРК - неспецифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.

В генезе болей, в генезе диспепсии (желудочной желчной, кишечной) лежит нарушение моторики, таким образом, спазм различных участков желудочно-кишечного тракта - анатомических сфинктеров, "функциональных" сфинктеров, мышечного слоя желчного пузыря и кишечника. В связи с этим в основе помощи при главном симптомокомплексе СРК и ДЖП - боли - лежит ликвидация спазма гладкой мускулатуры.

Для купирования абдоминального болевого и диспепсического синдрома в комплексном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта традиционно используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов.

• Препараты, воздействующие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики): холинолитические средства.
• Препараты, воздействующие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики): блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).

При использовании миогенных спазмолитиков (как и М-холиноблокаторов) необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.). Применение большинства миогенных спазмолитиков, особенно длительное, приводит к развитию гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, и поэтому данные препараты используются кратковременно.

Для коррекции моторных расстройств желудочно-кишечного тракта в курсовой терапии широко применяются лекарственные средства, снижающие содержание цитозольного Са2+ в миоцитах. Одним из таких препаратов является гидрохлорид мебеверина, при приеме которого отмечается сохранение нормального тонуса и перистальтики после купирования мышечного спазма. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает двумя эффектами.

Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает процессы поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и снимается спазм мышечного волокна (антиспастический эффект).

Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки. Этот эффект мебеверина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию.

Важная роль в лечении ДЖП и СРК отводится диетотерапии. При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания. Больному с СРК назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований последних лет.

Диетические и лечебные рекомендации принципиально различаются для больных с различными типами дискинезии желчного пузыря.

При гипокинетической дискинезии рекомендуют частое (4-5 раз в день) и дробное (небольшими порциями) питание, что способствует улучшению оттока желчи; очень полезны растительные жиры: подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое масло. Входящие в их состав полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая) способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь и повышают сократительную способность желчного пузыря. При гиперкинетической дискинезии назначается диета с низким содержанием жира, исключением жареных, острых и кислых продуктов.

Направления терапии при билиарной патологии сводятся к нормализации тонуса и моторики желчного пузыря с помощью диеты, назначения желчегонных средств, спазмолитиков и прокинетиков.

Желчегонная терапия назначается для обеспечения нормализации желчевыделительной и моторно-эвакуаторной функции, а также для выполнения противовоспалительной функции (дренирующей).

Среди лекарственных желчегонных средств принято выделять холеретики - препараты, стимулирующие образование печенью желчи, холекинетики, которые повышают тонус и усиливают сократительную функцию желчного пузыря, и препараты, влияющие на физико-химический состав желчи.

При наличии объективно подтвержденного обострения хронического заболевания органов пищеварения их соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе с тем сохранение этих жалоб, несмотря на улучшение соматических показателей, несоответствие субъективных и объективных данных, свидетельствует об их тенденции к психогенному закреплению. В таких случаях резистентные к соматическому лечению симптомы становятся более динамичными при дополнении лечения психотропными средствами.

По нашему мнению, при обследовании и лечении пациентов с ДЖП и СРК чрезвычайно важен комплексный подход, учитывающий как характер жалоб и данные осмотра, так и результаты дополнительных методов исследования. В каждом конкретном случае необходимо оценивать состояние соседних органов: печени, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы. Следует обращать внимание и на обстоятельства возникновения болей, при выявлении их связи с эмоциональным фактором, а также при наличии большого количества жалоб, не подтверждаемых результатами дополнительного обследования, целесообразно проконсультировать больного с психотерапевтом. При необходимости, в дополнение к соматической терапии добавляются психотропные препараты.

Литература
1. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника. Избранные лекции по гастроэнтерологии. Москва: МЕДпресс, 2001. C. 54-82.
2. Галлямова С.А. Дискинезии желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение. Materia Medica, 2002, № 2 (34), 59-67 с.
3. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (Диагностика и лечение) Методическое пособие для врачей.- М.: Медпрактика. - 2000. - 31 с.
4. Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие под редакцией Маева И.В. Москва, 2004.
5. Яковенко Э. П., Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко, Р. С. Назарбекова Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника. Приложение РМЖ "Болезни органов пищеварения", том 7, №1, 2005.
6. Лоранская И.Д., В.В. Вишневская Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта. Приложение РМЖ "Болезни органов пищеварения", том 7, №1, 2005.
7. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства бипиарного тракта// Consilium-medicum. - 2002. - Вып. I. приложение. - С. 20-23.