Улучшение иммунитета в весенний период: Ключевые стратегии для поддержания здоровья

Рекомендации ESC по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

В ноябре 2008 г. было опубликовано долгожданное руководство Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению больных с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ST-segment elevation acute myocardial infarction, STEMI) [1]. В общих чертах грядущие обновления были представлены разработчиками на конгрессе ESC (Мюнхен, Германия, 31 августа – 2 сентября) для открытого обсуждения ведущими кардиологами мира еще до официальной публикации в European Heart Journal.

Новое руководство заменяет документ 2003 г. [2], с момента публикации которого произошли существенные перемены в доказательно обоснованных подходах к лечению острого коронарного синдрома (ОКС), в том числе ИМ. Пять лет – немалый срок для современной кардиологии; за это время появились результаты множества новых крупных клинических исследований и метаанализов, а также международных регистров с участием инфарктных больных. Отсюда очевидна необходимость обновления клинических рекомендаций по профилактике и лечению STEMI. Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Американское общество кардиологов (American College of Cardiology, ACC) также пересмотрели соответствующие рекомендации и опубликовали обновление своего руководства по ведению больных со STEMI в конце 2007 г. [4]. А сегодня мы имеем возможность ознакомиться с обновленным руководством их европейских коллег.

Многие из приведенных рекомендаций ESC по ведению больных со STEMI существенно не изменились с 2003 г., однако новое руководство отличается усиленным акцентированием внимания на скорости оказания квалифицированной неотложной помощи пациенту с ОКС и необходимости организации хорошо налаженной сети служб для оказания такой помощи в как можно более ранние сроки. Наибольшее внимание уделено вопросам реперфузионной терапии – как единственного эффективного способа победить инфаркт еще до развития необратимых изменений в сердечной мышце. Сегодня можно и нужно приложить все усилия для того, чтобы реперфузия проводилась у большинства пациентов со STEMI, стала частью рутинной медицинской помощи, – таков основной посыл документа к практическим врачам и организаторам здравоохранения. При этом беспрецедентно значительное место в реперфузии занимают методики ранних малоинвазивных вмешательств, прежде всего стентирование коронарных артерий. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) названы предпочтительным методом реперфузии в первые 2 ч после первичного контакта медиков с больным со STEMI. Если же проведение ЧКВ в эти сроки недоступно, то необходимо выполнение тромболизиса (либо в стационаре, либо еще на догоспитальном этапе), причем тромболитическая терапия должна быть начата в еще более сжатые сроки – в рамках 30 минут после первичного контакта медиков с больным со STEMI.

Такие рекомендации предъявляют очень высокие требования к организации службы здравоохранения в целом, однако авторы руководства уверены, что внедрение приведенных рекомендаций в клиническую практику станет причиной огромного прорыва в увеличении уровня выживаемости больных с ОКС. В нашем обзоре представлены наиболее важные положения обновленного руководства.

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой частой причиной смерти в Европе, обусловливая почти 2 млн смертей ее жителей ежегодно. У половины всех умерших от сердечно-сосудистых заболеваний причиной смерти становится ИБС (на втором месте находится инсульт, который обусловливает треть всех случаев кардиоваскулярной смерти). От ИБС ежегодно погибают 21% мужчин и 22% женщин. Патология коронарных артерий является причиной смерти приблизительно 17% мужчин в возрасте до 65 лет и 12% женщин того же возраста. Такие данные содержатся в отчете европейских специалистов о заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 2008 г. [5]. По сравнению со статистическими данными 2005 г. [6] к настоящему времени в западно-, северо- и южноевропейском регионах отмечено некоторое снижение уровня летальности от ИБС, однако в восточно- и центральноевропейских странах этот показатель, наоборот, существенно возрос.

Около трети всех острых коронарных событий – это инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. 30-50% лиц с ОКС погибают еще на догоспитальном этапе – как правило, в первые минуты после появления симптомов. Причем уровень догоспитальной летальности таких больных за последние несколько лет существенно не изменялся. Напротив, внутрибольничная летальность при ОКС в развитых странах мира значительно уменьшилась за последние десятилетия, и выживаемость больных в стационаре возросла с 75% в 1960-е гг. и 85% в 1980-е гг. до 94-96% в настоящее время. Это произошло благодаря целому ряду достижений интенсивной кардиологии, таких как внедрение в практику специальных отделений для интенсивного лечения ОКС, развитие малоинвазивных технологий, появление и успешное применение современных тромболитиков.

Вместе с тем в настоящее время данные, полученные в крупных регистрах больных с острой коронарной патологией, указывают, что около 20-30% всех лиц со STEMI в Европе все еще не получают реперфузионной терапии ни в каком виде, а для многих из тех, у кого реперфузия проводится, она выходит за границы рекомендуемого «терапевтического окна». Новое руководство ESC призывает активизировать усилия по борьбе с этими проблемами, подчеркивая, что внедрение рекомендуемой стратегии ранней реперфузии в рутинную медицинскую практику даст возможность достичь значительного увеличения выживаемости больных. В нашей стране, к сожалению, ситуация с реперфузионной терапией еще хуже, и тем актуальнее для Украины новые рекомендации ESC, отстаивающие жесткую стратегию своевременного проведения реперфузии у большинства больных со STEMI.

Особенности патогенеза в клиническом контексте

В большинстве случаев причиной STEMI является окклюзия одного из крупных венечных сосудов. Обычно это результат разрыва атеросклеротической бляшки и последующей закупорки артерии тромботическими массами, образовавшимися на поверхности такой бляшки. При этом имеют значение не столько размеры бляшки и степень стеноза сосуда, сколько уязвимость этой бляшки, ее тип, определяющий, стабильна бляшка или подвержена разрыву. Около 3/4 всех случаев ОКС обусловлены разрывом бляшек, которые сами по себе приводили к небольшому или умеренному стенозу коронарных сосудов. В связи с этим отсутствие значительного стеноза венечных артерий по результатам коронароангиографии не может считаться достаточным подтверждением низкого риска развития ОКС.

В дестабилизации атеросклеротических бляшек основное значение имеет активность воспалительного процесса, поэтому определение уровня С-реактивного протеина и интерлейкина-6 – одних из важнейших маркеров воспаления – все более актуально для современной кардиологии. Содержание этих веществ непосредственно коррелирует с клиническими исходами и выживаемостью больных ОКС.

При отсутствии какого-либо, в том числе коллатерального, кровообращения в миокарде необратимые (некротические) изменения в ткани происходят через 15-30 минут. Этим определяются требования к срокам проведения реперфузии.

Кроме атеротромботической окклюзии одной из магистральных артерий, в патогенезе могут играть роль микроэмболизация более дистальных ветвей и сопутствующая вазоконстрикция. Они усугубляют ишемию и ухудшают результаты лечения.

При развитии тромбоза артерии активируются эндогенные фибринолитические механизмы, и вероятность спонтанной реперфузии при инфаркте достаточно высока. По данным систематического обзора рандомизированных исследований E.C. Keeley et al. (2006) у 25-30% пациентов, которые готовились к проведению ЧКВ, во время ангиографического обследования была обнаружена проходимая инфарктобусловившая артерия, что указывало на успешный спонтанный тромболизис еще до проведения ангиографии.

Однако в большинстве случаев окклюзия артерии сохраняется, приводя к гибели около 50% всех больных в течение 1 месяца (причем половина из них умирают в первые 2 ч от начала заболевания).

Согласно результатам крупных клинических исследований и регистров (GRACE, GUSTO, TIMI) наиболее важными предикторами ранней смерти при STEMI признаны пожилой возраст, высокий класс по Killip, тахикардия, низкое систолическое артериальное давление (АД), локализация инфаркта в передней стенке левого желудочка. Менее значимыми, однако также независимыми предикторами худшего прогноза являются перенесенный ранее инфаркт, наличие сахарного диабета (СД), избыточный вес, курение и др.

Особенности организации помощи при ИМ

Авторы руководства акцентируют внимание на предпочтительности проведения ЧКВ. В следующем алгоритме показаны оптимальный (рекомендуемый), приемлемый (но не приоритетный) и нежелательный варианты развития событий при подозрении на ИМ.

Машина скорой помощи (вертолет) должна быть у больного с подозрением на ОКС в течение 15 мин после вызова. Для уменьшения возможных задержек на этапе вызова «скорой помощи» диспетчеры и бригада должны использовать специальные протоколы, оптимальным является внедрение принципов телемедицины. Отдельная глава нового руководства ESC [1] посвящена логистике системы оказания неотложной помощи инфарктным больным, то есть принципам организации ее работы с целью максимальной рационализации и минимизации возможных задержек времени.

Современные подходы к неотложной помощи при STEMI обусловливают очень высокие требования к оснащению машин скорой помощи и опытности бригады, прибывшей к больному. Так, эксперты ESC подчеркивают, что каждая такая машина (вертолет) должна содержать, по крайней мере, портативный электрокардиограф на 12 отведений и дефибриллятор; желательно также иметь возможность проведения тромболизиса уже на догоспитальном этапе.

Огромное значение имеет сеть стационаров с отделениями интенсивной кардиологической помощи, в которых работает квалифицированный персонал и круглосуточно доступны все необходимые методы обследования и лечения, постоянный мониторинг ключевых показателей. Согласно новому руководству ESC основное значение в принятии решения о тактике лечения имеет доступность стационаров, в которых возможно немедленное выполнение ЧКВ.

Авторы руководства признают, что соблюдение этих рекомендаций по-прежнему остается сложной задачей даже в развитых странах мира. Несмотря на разветвленную сеть стационаров, в которых ЧКВ и/или тромболизис доступны 24 ч в сутки и 7 дней в неделю, множество пациентов на сегодняшний день получают реперфузионное лечение за рамками рекомендованного «терапевтического окна». Однако очень важно, чтобы врачи и организаторы здравоохранения прилагали все усилия для преодоления этой проблемы.

Диагностика

Для диагностики инфаркта авторы руководства [1] рекомендуют использовать новое всемирное определение инфаркта миокарда (ESC/ACC/AHA/WHF, 2007) [7].

Первичный («рабочий») диагноз STEMI устанавливается на основе следующих данных:

  • наличие боли (дискомфорта) в области грудной клетки (часто с характерной локализацией и иррадиацией, на протяжении 10-20 мин или более, без адекватного ответа на нитроглицерин);
  • по данным электрокардиографии (ЭКГ) отмечается стойкая элевация сегмента ST или (предположительно) новая блокада левой ножки пучка Гиса (часто необходимы повторные ЭКГ);
  • повышенный уровень маркеров некроза миокарда, таких как КФК-МВ, тропонины (однако в руководстве подчеркивается, что не следует терять время на ожидание результатов этих анализов, для того чтобы принять решение о необходимости реперфузии);
  • двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет исключить некоторые другие причины появления болей (дискомфорта) в области грудной клетки (таких как острое расслоение стенки аорты, перикардиальный выпот, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

В руководстве подчеркивается приоритетная роль ЭКГ на первых этапах диагностики STEMI: даже на ранней стадии инфаркта электрокардиограмма редко остается нормальной, поэтому при подозрении на ИМ необходимо провести этот метод обследования как можно раньше.

Появление устойчивой элевации ST или (предположительно) новой блокады левой ножки пучка Гиса на фоне характерной клинической симптоматики должно быть поводом для того, чтобы рассмотреть целесообразность и возможность проведения реперфузии. Однако вероятно и получение сомнительных результатов ЭКГ, особенно на ранних стадиях инфаркта, поэтому нередко приходится прибегать к повторным обследованиям, к регистрации ЭКГ-сигнала в дополнительных отведениях (V 7, V 8, V 4R), а также к подтверждению диагноза другими методами (измерение уровня кардиальных биомаркеров). Но даже при ЭКГ-подтверждении диагноза с первого раза всем пациентам рекомендуется по возможности раньше начать ЭКГ-мониторинг – прежде всего для того, чтобы своевременно заметить развитие жизнеугрожающих аритмий.

Определение уровня кардиальных биомаркеров и проведение ЭхоКГ важны в первичной диагностике ИМ, однако они не должны быть причиной задержки начала реперфузионного лечения, если диагноз подтверждается данными ЭКГ.

Лечение

Неотложная помощь

Важными составляющими неотложной медицинской помощи являются обезболивание, борьба с гипоксией и уменьшение возбуждения больного, если это необходимо.

Обезболивание способствует снижению активности симпатической нервной системы и обусловленных ею вазоконстрикции и перегрузки сердца. С этой целью руководство рекомендует использовать опиоиды, в частности морфин 4-8 мг внутривенно; при необходимости каждые 5-15 мин повторяется введение 2 мг препарата (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). При этом следует избегать внутримышечных инъекций, поскольку в дальнейшем места внутримышечных инъекций могут стать источником кровотечения или кровоизлияния, если пациенту будет назначен тромболизис. В руководство 2008 г. [1] по сравнению с предыдущей версией документа 2003 г. [2] добавлено указание о том, что для обезболивания при ИМ не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), учитывая их протромботические эффекты.

В случае одышки, при развитии сердечной недостаточности (СН), а также шока необходима борьба с гипоксемией. ESC рекомендует оксигенотерапию с помощью маски или носовых катетеров (в тяжелых случаях в ходе искусственной вентиляции легких (ИВЛ)) со скоростью 2-4 л О2/мин (I, С). Для контроля эффективности рекомендуется неинвазивный мониторинг сатурации кислорода в крови.

В случае развития значительного возбуждения может быть показано введение транквилизаторов (IIa, C), однако в руководстве отмечается, что в большинстве случаев возбуждение снимается самостоятельно сразу после адекватного обезболивания.

Кроме того, на догоспитальном этапе ведения больного с ОКС особенно актуален вопрос реанимации пациента в случае остановки сердца. С этой целью проводятся базовые мероприятия сердечно-легочной реанимации, дефибрилляция и другие необходимые меры.

Реперфузия

Ключевой задачей в лечении пациента с подтвержденным STEMI является своевременное проведение реперфузионного вмешательства.

Рекомендуемые сроки реперфузии

У пациента со STEMI реперфузия (механическая или фармакологическая) должна быть проведена в первые 12 ч от появления симптомов (I, A). Следует рассмотреть целесообразность/возможность проведения реперфузии и в том случае, если с момента начала симптомов прошло более 12 ч (по утверждению пациента), но имеются клинические и/или электрокардиографические подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда (IIa, C).

Кроме того, ЧКВ может быть выполнено у стабильных пациентов в рамках 12-24 ч от появления первых симптомов (IIb, B), однако относительно этой рекомендации четкого консенсуса экспертов не существует, поскольку на сегодняшний день эта возможность изучалась в ограниченном числе рандомизированных исследований и пока не доказала однозначного положительного влияния на клинические исходы.

ЧКВ на полностью окклюзированной инфарктобусловившей артерии по прошествии 24 ч от начала ИМ у стабильных пациентов не рекомендовано (III, B).

ЧКВ

Главным отличием нового руководства ESC от предыдущей версии (2003) является приоритетность ЧКВ над стратегией фармакологического тромболизиса. Рекомендация «ЧКВ является предпочтительным методом реперфузионного лечения, если оно проводится в надлежащих условиях (квалифицированным и опытным персоналом, в самые короткие сроки от начала инфаркта)» получила высший уровень рекомендаций и класс доказательности – I, A.

ЧКВ надо проводить только в стационарах, где внедрена программа круглосуточной доступности интервенционных кардиологических вмешательств (24 ч в сутки, 7 дней в неделю). Под «опытным персоналом» подразумевают не только интервенционных кардиологов, которые непосредственно проводят вмешательство, но и весь медицинский персонал, поскольку для своевременной и эффективной реперфузии крайне важна слаженность действий всей бригады, оказывающей помощь в стационаре. Это позволяет минимизировать время от госпитализации больного до начала реперфузии, предотвратить ошибки в диагностике и принятии клинических решений. Рандомизированные исследования четко указывают на то, что именно эта практика стала одной из важнейших причин существенного (до 4-6% в настоящее время vs 25% около 50 лет назад) снижения внутрибольничной смертности больных с ИМ в большинстве европейских стран.

Время от первого контакта бригады «скорой помощи» с пациентом до раздувания баллона в венечной артерии должно составлять менее 2 ч, однако в случае обширного инфаркта желательно, чтобы это время было еще меньше и не превышало 90 мин (I, B). Кроме того, ЧКВ предпочтительно для реперфузии независимо от времени от начала ИМ (в оговоренных рамках) у больных с шоком и у тех, кому противопоказан тромболизис (I, B).

Что касается выбора различных вариантов ЧКВ (ангиопластики со стентированием, установки обычных металлических стентов или стентов с лекарственным покрытием), то доказательные данные в этом отношении продолжают изучаться. Существуют исследования, подтверждающие преимущества той или иной методики, хотя многие авторы не обнаруживают значительных различий. Поэтому доказательная база относительно предпочтительных подходов к ЧКВ требует новых крупных исследований и метаанализов, особенно в плане долгосрочных влияний этих подходов на прогноз пациентов.

При необходимости в ходе ЧКВ может быть проведена аспирация тромба (IIb, B).

Тромболизис

Если ЧКВ не может быть проведено в рекомендуемые сроки, при отсутствии противопоказаний должна быть выполнена фармакологическая реперфузия с помощью фибринолиза (I, A). Предпочтителен фибринспецифический фибринолитик (I, B). Рекомендуется начинать тромболизис уже на догоспитальном этапе (IIa, A), при этом следует стремиться ввести тромболитик в течение 30 мин после момента первого контакта бригады «скорой помощи» с пациентом. Если догоспитальный тромболизис невозможен, фибринолитик рекомендуется ввести в течение 30 мин после госпитализации (время «дверь–игла»).

В руководстве [1] приводятся следующие возможные режимы тромболитической терапии:

  • стрептокиназа – 1,5 млн ЕД внутривенно на протяжении 30-60 мин (препарат противопоказан, если когда-либо ранее этот больной получал стрептокиназу или анистреплазу);
  • альтеплаза (tPA) – 15 мг внутривенно болюсно → 0,75 мг/кг массы тела на протяжении 30 мин → 0,5 мг/кг массы тела на протяжении следующих 60 мин; общая доза не должна превысить 100 мг;
  • ретеплаза (rPA) – 10 ЕД + 10 ЕД внутривенно болюсно с промежутком в 30 мин;
  • тенектеплаза (TNK-tPA) – однократный внутривенный болюс:
    • 30 мг, если масса тела пациента <60 кг;
    • 35 мг, если масса тела пациента 60-69 кг;
    • 40 мг, если масса тела пациента 70-79 кг;
    • 45 мг, если масса тела пациента 80-89 кг;
    • 50 мг, если масса тела пациента ≥90 кг.

Противопоказания к тромболизису

Абсолютные:

  • в анамнезе геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии любой давности;
  • перенесенный в ближайшие 6 мес ишемический инсульт;
  • травма или опухоль центральной нервной системы;
  • перенесенная в ближайшие 3 мес серьезная травма или хирургическое вмешательство;
  • перенесенное в ближайший месяц желудочно-кишечное кровотечение;
  • проблемы геморрагического характера;
  • расслоение аорты;
  • пункции, выполненные без компрессии сосудов (например, биопсия печени, люмбальная пункция).

Относительные:

  • перенесенная в ближайшие 6 мес транзиторная ишемическая атака;
  • прием пероральных антикоагулянтов;
  • беременность или первая неделя послеродового периода;
  • рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.);
  • активная патология печени;
  • инфекционный эндокардит;
  • пептическая язва;
  • травматичная/длительная реанимация.

Другие методы реперфузии

Если у пациента с обширным инфарктом тромболизис оказался неэффективным, ему может быть проведено «спасительное» ЧКВ, однако не позже чем в первые 12 ч от начала заболевания (IIa, A).

Тромболизис можно считать неуспешным, если по истечении 60-90 мин от начала введения фибринолитика элевация сегмента ST уменьшилась менее чем на 50%. Это не самый показательный ориентир, однако он может быть использован как приемлемый суррогатный критерий неэффективности реперфузии. Более точным методом оценки эффективности реперфузии является ангиографическое обследование, которое может быть проведено немедленно в любое время, если есть подозрение на неуспех тромболизиса (IIa, B), но не желательно в течение как минимум 3 ч от начала тромболизиса, если пациент положительно реагирует на реперфузию (IIa, A).

В исследовании REACT (2005) и метаанализе H.C. Wijeysundera et al. (2007) были показаны существенные преимущества «спасительного» ЧКВ по сравнению с консервативной стратегией ведения больных, у которых тромболизис оказался неэффективным: «спасительное» ЧКВ позволило увеличить выживаемость больных, а также риск развития СН и повторного ИМ, хотя и ценой несколько более высокого риска геморрагических осложнений и инсультов.

Проведение так называемого облегченного ЧКВ, то есть ЧКВ на фоне начатого активного фармакологического вмешательства (полная доза тромболитика, или ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов, или 50% дозы тромболитика + ингибитор IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов), не может быть рекомендовано. Различные клинические исследования либо не продемонстрировали преимуществ этой стратегии, либо обнаружили повышенный риск (прежде всего, со стороны геморрагических осложнений).

Аортокоронарное шунтирование не рекомендуется в качестве неотложной стратегии реперфузии, однако нередко выполняется позже в случае неэффективного ЧКВ, может быть выполнено также при необходимости хирургического вмешательства на сердечной мышце или клапанах или в некоторых других клинических ситуациях.

Вспомогательная фармакологическая терапия при STEMI

У пациента, которому показано ЧКВ, могут использоваться:

  • антитромбоцитарные препараты:
    • ацетилсалициловая кислота (АСК) – I, B;
    • клопидогрель (с использованием нагрузочной дозы) – I, C;
    • ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов:
    • абсиксимаб – IIa, A;
    • тирофибан – IIb, B;
    • эптифибатид – IIb, C;
  • антикоагулянты:
    • нефракционированный гепарин – I, C;
    • бивалирудин – IIa, B.

Не рекомендуется использование НПВП, в том числе ЦОГ-2-селективных (III, B), и фондапаринукса (III, B).

Пациенту, которому проводится тромболизис, могут быть назначены:

  • антитромбоцитарные препараты:
    • АСК – I, B;
    • клопидогрель:
    • начиная с нагрузочной дозы, если пациент не старше 75 лет, – I, B;
    • сразу в обычной поддерживающей дозе, если больному >75 лет, – IIa, B;
  • антикоагулянты:
    • если в качестве тромболитика используются альтеплаза, ретеплаза или тенектеплаза:
    • эноксапарин (болюс внутривенно, следующее введение подкожно через 15 мин; в возрасте >75 лет не использовать болюс внутривенно, начинать с уменьшенной дозы подкожно) – I, A;
    • если эноксапарин недоступен, используется нефракционированный гепарин в обычной дозе в зависимости от веса (болюс внутривенно, далее внутривенные инфузии; первый контроль активированного частичного тромбопластинового времени через 3 ч, далее через 6, 12 и 24 ч) – I, A;
    • если в качестве тромболитика используется стрептокиназа:
    • фондапаринукс (внутривенный болюс, через 24 ч начинать обычные подкожные введения) – IIa, B;
    • или эноксапарин (болюс внутривенно, следующее введение подкожно через 15 мин; в возрасте >75 лет не использовать болюс внутривенно, начинать с уменьшенной дозы подкожно) – IIa, B;
    • или нефракционированный гепарин в индивидуальной дозе в зависимости от веса (болюс внутривенно, далее внутривенные инфузии) – IIa, C.

Пациенту, которому реперфузия не может быть своевременно выполнена ни механическими, ни фармакологическими методами, следует как можно раньше назначить АСК (I, A), клопидогрель (I, B) и один из антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, эноксапарин или фондапаринукс) (I, B).

АСК должна быть назначена всем пациентам со STEMI (независимо от избранной тактики лечения) как можно раньше, кроме случаев активного желудочно-кишечного кровотечения, тяжелой патологии печени и некоторых других известных противопоказаний. Сразу после установки диагноза АСК назначается в дозе 150-325 мг в обычных таблетках, пригодных для разжевывания, или в формах, растворяющихся в воде (энтеросолюбильные таблетки в этой ситуации не рекомендуются в связи с медленным началом действия). Возможно также внутривенное введение АСК в дозе 250-500 мг, если пациент не может принимать препараты перорально. По истечении острого периода АСК используется в меньшей дозе (75-160 мг) и в форме, более приемлемой для длительного (пожизненного) применения.

Клопидогрель также рекомендован для немедленного назначения у всех пациентов со STEMI (вместе с АСК). Существует множество убедительных доказательных данных, подтверждающих преимущества двойной антитромбоцитарной терапии АСК и клопидогрелем. В большинстве случаев предпочтительным является использование нагрузочных доз клопидогреля (стандартная нагрузочная доза – 300 мг, но в случае ЧКВ предпочтительно 600 мг) с дальнейшим переходом к обычной суточной дозе 75 мг. Нагрузочная доза клопидогреля обязательна перед проведением ЧКВ; в том случае, если принято решение о тромболизисе, нагрузочная доза должна использоваться только у пациентов не старше 75 лет.

Ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов влияют на конечную стадию агрегации тромбоцитов. Лучше всего из этой группы препаратов изучен абсиксимаб, хотя тирофибан и эптифибатид также подтвердили свою эффективность и безопасность. В нескольких рандомизированных исследованиях и метаанализе G. de Luca et al. (2005) было показано, что применение ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов вместе с АСК у пациентов со STEMI уменьшает 30-дневную летальность на 32% без увеличения риска развития геморрагического инсульта и других серьезных геморрагических осложнений. Однако на сегодня пока не известно, обеспечивает ли эта стратегия дополнительные преимущества по сравнению со стандартной двойной антитромбоцитарной терапией АСК и клопидогрелем.

При инфаркте не рекомендуется использование НПВП, в том числе ЦОГ-2-селективных. Было показано, что применение НПВП (кроме АСК) у больных с ИМ увеличивает риск смерти, повторного инфаркта, разрыва стенки миокарда и других осложнений (G.H. Gislason et al., 2006; E.M. Antman et al., 2007). Поэтому, даже если пациент принимал НПВП до ИМ, после установки диагноза необходимо немедленно отменить эти препараты.

Стандартным антикоагулянтом у пациента, которому показано ЧКВ, является нефракционированный гепарин. Препарат назначается в виде внутривенного болюса (100 ЕД/кг массы тела; или 60 ЕД/кг, если используются ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов). При этом во время процедуры ЧКВ необходимо поддерживать активированное время свертывания цельной крови на уровне 250-350 с (или 200-250 с, если используются ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов).

Низкомолекулярные гепарины в когорте больных, которым проводится ЧКВ, пока остаются недостаточно изученными, поэтому в настоящее время не могут быть рекомендованы вместо нефракционированного гепарина. Однако для больных, которым реперфузия проводится с помощью тромболизиса, эноксапарин подтвердил некоторые преимущества перед нефракционированным гепарином, хотя и за счет повышения риска геморрагических осложнений. Так, в исследовании ASSENT-3 эноксапарин по сравнению с нефракционированным гепарином уменьшил риск внутрибольничных повторных инфарктов и случаев рефрактерной ишемии; наряду с этим в ASSENT-3 PLUS было показано, что у пожилых пациентов назначение эноксапарина ассоциировано с увеличением частоты внутричерепных геморрагий. Крупное исследование ExTRACT подтвердило, что уменьшение риска смерти и повторного инфаркта в ранние сроки (в первые 30 сут) на фоне приема эноксапарина достигалось ценой статистически значимого увеличения частоты нецеребральных геморрагических осложнений по сравнению с нефракционированным гепарином (несмотря на то что доза эноксапарина была уменьшена у пожилых людей и у лиц с почечной дисфункцией). Тем не менее преимущества по совокупному риску (смерть + нефатальный инфаркт + внутричерепные геморрагии) были в пользу эноксапарина, поэтому эксперты ESC сочли возможным рекомендовать этот препарат на фоне тромболитической терапии инфаркта.

Бивалирудин в исследовании HORIZONS-AMI, результаты которого были представлены в 2008 г., доказал свои значительные преимущества у пациентов с ИМ, которым проводилось ЧКВ. По сравнению со стратегией использования комбинации нефракционированного гепарина (или эноксапарина) с ингибиторами IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов применение бивалирудина обусловило существенное снижение риска развития не только серьезных кардиальных событий, но и геморрагических осложнений; на 1% уменьшилась и 30-дневная летальность. Однако риск острого тромбоза стента на фоне приема бивалирудина был несколько выше, чем в группе сравнения. Для пациентов, которым показан тромболизис, бивалирудин пока не подтвердил своих преимуществ: в исследовании HERO-2 он не продемонстрировал уменьшения летальности по сравнению с гепарином на фоне тромболизиса стрептокиназой, а рандомизированных исследований бивалирудина на фоне тромболизиса фибринспецифичными препаратами не проводилось.

Фондапаринукс также подтвердил определенные преимущества, хотя к его назначению следует подходить дифференцированно. В исследовании OASIS-6 для пациентов, которые получают тромболизис, фондапаринукс по сравнению со стандартной терапией нефракционированным гепарином или с плацебо продемонстрировал снижение частоты регистрации первичной конечной точки (смерть или повторный ИМ) в подгруппе тех больных, которым вводилась стрептокиназа; в подгруппе, где использовались фибринспецифичные тромболитики (альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза), частота первичной конечной точки была одинаковой в группах сравнения; в подгруппе пациентов, которым проводилось ЧКВ, препарат обусловил небольшое увеличение (на 1%) неблагоприятных исходов. Поэтому фондапаринукс согласно новому руководству ESC показан всем пациентам со STEMI, которым проводится тромболизис с помощью стрептокиназы, а также тем больным, которым реперфузия вообще не может быть выполнена. У пациентов, которым проводится ЧКВ, не показаны ни фондапаринукс, ни низкомолекулярные гепарины, и в качестве антикоагулянта на сегодняшний день может быть рекомендован только нефракционированный гепарин.

Феномен «no-reflow»

По разным данным от 10 до 40% пациентов со STEMI, получивших реперфузионное лечение, могут иметь феномен «no-reflow», то есть отсутствие восстановления адекватной перфузии миокарда после успешного устранения окклюзии инфарктобусловившей артерии. Это может объясняться различными причинами, такими как микроэмболизация тромботическими или атероматозными массами, реперфузионное повреждение миокарда, микроразрывы сосудов, дисфункция эндотелия, воспалительные и отечные процессы в ткани миокарда и пр. Лечение и профилактика феномена «no-reflow» остается сложной задачей, а доказательная база в отношении этой проблемы весьма ограничена.

Для его профилактики руководство ESC рекомендует прибегать к аспирации тромба (IIa, B). Кроме того, препарат абсиксимаб улучшает перфузию ткани миокарда, в связи с чем может быть назначен при ЧКВ, в том числе и для профилактики феномена «no-reflow» (IIa, B).

В случае уже возникшего и подтвержденного феномена «no-reflow» наши возможности также невелики, доказательных данных по этому поводу очень мало. Эксперты могут рекомендовать только такие препараты, как аденозин – внутривенно после ЧКВ (IIb, B) или внутрикоронарно во время ЧКВ (IIb, C), либо верапамил – внутрикоронарно во время ЧКВ (IIb, C).

Лечение осложнений

Большой раздел руководства посвящен вопросам профилактики и лечения основных осложнений ИМ, таким как СН, шок, разрыв стенки миокарда, появление митральной регургитации, аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, внутрисердечный тромб, перикардиальный выпот и перикардит и др. Эти рекомендации в основном существенно не изменились с 2003 г. и хорошо знакомы практикующим кардиологам, поэтому мы в этом обзоре не будем на них останавливаться.

Лечение ИМ в специфических клинических ситуациях

Как и в предыдущей версии руководства, обновленные рекомендации отдельно рассматривают некоторые особые клинические ситуации.

Проблема инфаркта стенки правого желудочка представлена так же, как и в руководстве 2003 г.

В разделе, посвященном особенностям ведения STEMI у больных СД, появились некоторые новые доказательные данные и обозначены целевые уровни гликемии – 90-140 мг/дл (5-7,8 ммоль/л), при этом авторы предостерегают, что следует опасаться гипогликемии и не допускать снижения уровня глюкозы в крови ниже 80-90 мг/дл (4,4-5 ммоль/л).

Кроме того, в обновленном руководстве [1] появился небольшой раздел, в котором представлены особенности ведения STEMI на фоне дисфункции почек. Здесь приводятся доказательные данные последних лет о том, что 2-летняя летальность пациентов со STEMI и сопутствующей хронической болезнью почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) – значительно выше, чем в общей популяции больных. Это объясняется не только более высоким кардиоваскулярным риском в целом, но и тем обстоятельством, что пациенты с выраженной дисфункцией почек реже получают реперфузионное лечение в связи с опасениями врачей перед более значительным риском геморрагических осложнений, а также перед контраст-индуцированной почечной недостаточностью. В связи с этим эксперты ESC обращают внимание врачей на то, что тактика ведения больных со STEMI и сопутствующей почечной дисфункцией в целом не отличается от лечения лиц с сохранной функцией почек, по крайней мере, в отношении показаний и противопоказаний к реперфузии. Однако следует учитывать наличие патологии почек как при введении контрастных препаратов для ангиографии и ЧКВ, так и при расчете доз и подборе схем фармакологических препаратов.

Профилактика и реабилитация

Профилактические мероприятия в острой фазе STEMI

Важнейшее профилактическое значение с первых минут от начала инфаркта имеет антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, описанная выше. Кроме этого, в руководстве рассматривается необходимость и целесообразность применения в острой фазе STEMI таких препаратов, как β-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК) и др.

Хотя значение β-блокаторов для пациентов, перенесших ИМ, сложно переоценить, вопрос о необходимости их раннего, в том числе внутривенного, назначения в острой фазе остается открытым. Существуют доказательные данные, указывающие на некоторые небольшие преимущества раннего назначения β-блокаторов у отдельных больных со STEMI (гемодинамически стабильных, с низким совокупным риском) (IIb, A), однако для большинства пациентов эта стратегия неприемлема. Поэтому в настоящее время рекомендуется дождаться стабилизации состояния больного со STEMI и только после этого назначить β-блокаторы обычным способом, перорально (I, A).

Не обнаружено и существенных преимуществ раннего назначения нитратов (GISSI-3, ISIS-4), поэтому они не рекомендованы для рутинного использования у больных STEMI, начиная с острой фазы, хотя возможность их применения у отдельных пациентов с продолжающейся ишемией миокарда не исключается (IIb, A).

Не рекомендованы для рутинного использования (без специальных показаний) также блокаторы кальциевых каналов (III, B), сульфат магния (III, A), ГИК (III, B), лидокаин (III, B). Эти рекомендации не изменились с 2003 г., поскольку новые доказательные данные, полученные с тех пор, не подтвердили целесообразности приема этих препаратов: например, результаты крупного исследования CREATE-ECLA (2005), на которое возлагались большие надежды, не подтвердило наличия благоприятного эффекта ГИК на уровень летальности, риск остановки сердца и кардиогенного шока у больных STEMI.

Напротив, ингибиторы АПФ, назначаемые с первого дня ИМ, не намного, но достоверно уменьшают раннюю летальность больных, как показали исследования GISSI-3 (1994), ISIS-4 (1995), Chinese Cardiac Study (1995). Причем наибольшие преимущества применения ингибиторов АПФ отмечались в первую неделю, что подчеркивает целесообразность как можно более раннего их назначения. Поэтому в руководстве ESC рекомендуется начать прием ингибиторов АПФ в первые 24 ч от начала инфаркта, если нет противопоказаний (IIa, A). Для пациентов высокого риска эта рекомендация опирается на еще более убедительные доказательства (I, A), хотя эксперты пока не пришли к консенсусу, следует ли назначать препараты этого ряда абсолютно всем пациентам в острой фазе STEMI или же только в случае высокого риска (прежде всего, с низкой фракцией выброса или с наличием СН). Если ингибиторы АПФ плохо переносятся, рекомендуется заменить их на блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II). Руководство [1] также приводит рекомендуемые дозировки для различных ингибиторов АПФ и БРА II.

Вторичная профилактика – общие принципы

Около 8-10% пациентов, выживших после STEMI, в течение года после выписки из стационара переживают повторный инфаркт; соответственно, летальность постинфарктных больных гораздо выше, чем смертность в общей популяции. На сегодняшний день известен ряд профилактических мероприятий, оказывающих достоверное благоприятное влияние на прогноз и уровень выживаемости таких пациентов. Широкое использование этих подходов позволяет значительно уменьшить летальность постинфарктных больных, а также снизить риск повторного ИМ и других сердечно-сосудистых событий.

По этому поводу новое руководство ESC дает следующие рекомендации.

  • Всем пациентам, перенесшим инфаркт, настоятельно рекомендуется отказаться от курения (I, B). Для медикаментозной поддержки больного, который бросает курить, могут использоваться бупропион и никотинсодержащие препараты (I, B), антидепрессанты (IIa, C).
  • Показана достаточная и регулярная физическая активность – аэробная нагрузка умеренной интенсивности как минимум 5 раз в неделю (I, B). Для больных высокого риска рекомендованы специальные реабилитационные программы с наблюдением медработников (I, B).
  • Если индекс массы тела ≥30 кг/м2 либо окружность талии превышает 102 см у мужчин или 88 см у женщин, необходимо снижение веса (I, B). Питание постинфарктных больных должно включать регулярное употребление фруктов, овощей, рыбы, отличаться низким содержанием соли и насыщенных жиров (I, B). Целесообразным может быть увеличение потребления омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (IIb, B); с этой целью можно включать в свой рацион жирные сорта рыбы или же принимать рыбий жир (IIa, B). Не следует запрещать пациенту употреблять алкоголь в умеренных количествах (I, B).
  • Если у больного имеется СД, необходимы соответствующие мероприятия по модификации образа жизни, контролю факторов риска (артериальной гипертензии, ожирения, дислипидемии) и сахароснижающая фармакотерапия для поддержания уровня гликозилированного гемоглобина <6,5% (I, B). Работа кардиолога в этом отношении должна быть согласована с рекомендациями эндокринолога (I, C).
  • В случае артериальной гипертензии необходимы мероприятия по модификации образа жизни и фармакологическая терапия для поддержания уровня АД <130/80 мм рт. ст. (I, A).
  • Всем пациентам, перенесшим STEMI, при отсутствии противопоказаний как можно раньше следует назначить:
    • антитромбоцитарную и/или антикоагулянтную терапию:
      • АСК 75-100 мг/сут постоянно (I, A);
      • клопидогрель 75 мг/сут в течение 12 мес в дополнение к АСК независимо от стратегии лечения (IIa, C) или постоянно вместо АСК, если прием АСК противопоказан (I, B);
      • если противопоказаны и АСК, и клопидогрель, рекомендованы пероральные антикоагулянты (с удержанием международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2-3) (IIa, B);
      • пероральные антикоагулянты (с удержанием рекомендованного МНО) специально показаны в ряде клинических ситуаций, таких как наличие мерцательной аритмии, тромба в полости левого желудочка, механических протезов клапанов сердца (I, A);
      • в случае высокого риска тромбоэмболических событий пероральные антикоагулянты можно принимать в комбинации с низкими дозами АСК (IIa, B), клопидогрелем (IIb, C) или двойной антитромбоцитарной терапией (АСК + клопидогрель) (IIb, C).
  • β-блокаторы (независимо от уровня АД или состояния функции левого желудочка) (I, A);
  • ингибиторы АПФ (независимо от уровня АД или состояния функции левого желудочка) (IIa, A); при непереносимости – БРА II (IIa, C);
  • гиполипидемическую терапию: – статины рекомендованы у всех пациентов для достижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) <100 мг/дл (2,5 ммоль/л) (I, A); – у пациентов высокого риска следует рассмотреть целесообразность снижения этого показателя до еще более низкого целевого уровня – <80 мг/дл (2,0 ммоль/л) (IIa, A);
    • если уровень триглицеридов превышает 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и/или содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) <40 мг/дл (1,0 ммоль/л), рекомендуются соответствующие мероприятия по модификации образа жизни (I, B);
    • у пациентов, которые не переносят статины, могут использоваться фибраты и препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, особенно если уровень триглицеридов >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и/или содержание холестерина ЛПВП <40 мг/дл (1,0 ммоль/л) (IIa, B);
  • прививки против гриппа (I, B).

Всем пациентам с СН или дисфункцией левого желудочка показаны β-блокаторы (перорально) и ингибиторы АПФ, если нет противопоказаний к их приему (I, A). Если ингибиторы АПФ не переносятся, их следует заменить БРА II (валсартан) (I, B). В том случае, если фракция выброса левого желудочка ≤40% и у пациента имеется СН либо СД, показаны антагонисты альдостерона – при условии что уровень креатинина <2,5 мг/дл у мужчин или 2,0 мг/дл у женщин, а содержание калия в крови <5,0 ммоль/л (I, B). При фракции выброса ≤35%, ширине QRS-комплекса ≥120 мс и СН III-IV функциональных классов по NYHA рекомендовано проведение кардиоресинхронизации, если исключена «оглушенность» миокарда (I, A).

Для уменьшения риска внезапной сердечной смерти у больных с фракцией выброса ≤30-40% и СН ≥II класса по NYHA (или III класса на протяжении по крайней мере 40 сут после ИМ) показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (I, A). Следует рассмотреть целесообразность такой тактики и у пациентов с фракцией выброса ≤30-35% и СН I класса по NYHA на протяжении, по крайней мере, 40 сут после ИМ (IIa, B).

Литература

1. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. EurHeart J 2008; 29: 2909-2945.

2. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.

3. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1996; 17 (1): 43-63.

4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008; 117; 296-329.

5. Allender S., Scarborough P., Peto V. et al. European cardiovascular disease statistics. 2008 edition. British Heart Foundation Health Promotion Research Group, Department of Public Health, University of Oxford; Health Economics Research Centre, Department of Public Health, University of Oxford. Документ доступен на сайте www.heartstats.org.

6. Petersen S., Peto V., Rayner M. et al. European cardiovascular disease statistics. 2005 edition. British Heart Foundation Health Promotion Research Group, Department of Public Health, University of Oxford; Health Economics Research Centre, Department of Public Health, University of Oxford. Документ доступен на сайте www.heartstats.org.

7. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. et al.; on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28 (20): 2525-2538; Circulation 2007; 116: 2634-2653.

По материалам Medicine Review




undefined

Наиболее просматриваемые статьи: