Аномальное отхождение ствола левой венечной артерии от правого коронарного синуса у пациента с ишемической болезнью сердца.

Б.М. Тодуров, А.В. Хохлов, Хоррам Сохраб Мохаммад Али, А.А. Максаков, М.В. Шиманко.

Киевская городская клиническая больница "Киевский городской центр сердца".

Аномальное отхождение ствола левой венечной артерии (СЛВА) от правого коронарного синуса (ПКС) – очень редкая врожденная аномалия, которая встречается у 0,01–0,03 % пациентов, которым проводится коронарная ангиография [1, 6, 7, 10, 14]. Аномальное отхождение СЛВА является причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) во время или после физической нагрузки, особенно у молодых атлетов [2, 4]. Она может также вызывать стенокардию и инфаркт миокарда в отсутствие атеросклероза [2].

Патофизиологический механизм этих явлений до конца не изучен. Тем не менее, механическая компрессия СЛВА одновременно аортой сзади и легочным стволом спереди является логичным объяснением [1]. В. Kaku и соавторы [9] считают спазм сдавливаемого сегмента артерии причиной ишемических событий.

Независимо от причин, вызывающих эти явления, по данным исследования А.J. Taylor и соавторов [13], 25 % пациентов с аномальным отхождением венечных артерий погибают от ВСС и в большинстве случаев бессимптомно. В другом исследовании они показали, что риск возникновения ВСС уменьшается только у лиц старше 30 лет [13].

Исследования показали, что нормальная электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях и даже отрицательный тест с дозированной физической нагрузкой (ДФН) ни в коем случае не исключают аномального отхождения СЛВА и его угрозы для жизни [2]. Эту аномалию можно диагностировать при проведении трансторакальной или череспищеводной эхокардиографии с использованием цветового допплера и компьютерной томографии [5, 11]. Коронарография остается золотым стандартом для оценки отхождений и хода артерии [6, 14].

Относительно тактики лечения этой аномалии существуют различные мнения.

Некоторые авторы предлагают проводить реваскуляризацию миокарда при всех аномальных отхождениях такого типа. Среди других тактик лечения можно называть такие:

Однако отдаленная эффективность этих методов еще не доказана.

Приводим собственное наблюдение.

Пациент Д., 59 лет, поступил в Киевский городской центр сердца 26.08.2009 г. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Атеросклеротический и постинфарктный (острый инфаркт миокарда (ОИМ) перенесенный в 2007 г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Состояние после стентирования венечных артерий – 3 балла (2008, 2009). Гипертоническая болезнь III стадии, сердечная недостаточность (СН) IIА стадии, ФК – II. Сахарный диабет 2-го типа, стадия декомпенсации.

У пациента были жалобы на давящие боли в области сердца при нагрузке в течение последних 2 нед, купирующиеся после приема нитроглицерина под язык.

Больному были проведены стандартные обследования согласно протоколу (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на наличие вирусов гепатита В, С и на сифилис, рентген органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография, эзофагогастродуоденоскопия, допплерография брахиоцефальных и сонных артерий, УЗИ органов брюшной полости).

ЭКГ-исследование показало синусовый, регулярный ритм с частотой сокращений сердца (ЧСС) 71–75 в 1 мин и рубцовый постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки левого желудочка. Эхокардиографическое исследование показало умеренную гипертрофию левого желудочка и незначительное увеличение размера левого предсердия.

При объективном исследовании пациента выявлено незначительное увеличение уровня печени и умеренные периферические отеки. Лабораторные исследования показали умеренное увеличение уровня глюкозы при биохимическом анализе венозной крови.

При селективной коронарографии (26.08.2009 г.) левая венечная артерия (ЛВА) не обнаружена в ее типичном месте – ЛКС. При катетеризации ПВА выявлено аномальное отхождение СЛВА от ПКС отдельным стволом. Проксимальная часть СЛВА проходила между аортой сзади и легочным стволом спереди, дальше переходя на переднюю стенку левого желудочка. В бассейне ЛВА наблюдали обнаружен эксцентрический стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛВА в проксимальной трети – 80 %. В бассейнеПВА – внутристентовый рестеноз в средней трети – 70 % и стеноз в проксимальной трети ПВА – 50 %.

До поступления в нашу клинику пациент обращался за лечением в различные больницы и медицинские центры, где ему отказали в помощи.

В одну сессию с коронаровентрикулографией, больному было проведено стентирование ПМЖВ ЛВА, был имплантирован элютинг-стент (Cypher, Cordis, J&J, США) длиной 33 мм на баллоне-катетере диаметром 2,75 мм и под давлением в баллоне 14 атм. Непосредственный ангиографический результат был хорошим. Магистральный кровоток в бассейне ЛВА был восстановлен полностью.

Затем в место внутристентового рестеноза в дистальной трети ПВА был имплантирован элютинг-стент (Cypher, Cordis, J&J, США) длиной 28 мм на баллоне-катетере диаметром 3,5 мм и под давлением в баллоне 16 атм.

Контрольная коронарограмма показала полное раскрытие стента. Кровоток в бассейне ПВА был восстановлен полностью.

Пациент был выписан на следующий день (27.08.2009 г.) в удовлетворительном состоянии.

В период госпитализации у больного не выявлено осложнений в результате вмешательства, рецидивов стенокардии или нарушения ритма.

Обсуждение

Несмотря на то, что эта аномалия встречается крайне редко, очень важно распознавать ее при коронарографии.

Роль аномального отхождения СЛВА в развитии атеросклеротической ишемической болезни сердца остается спорной, но существует мнение, что она ускоряет ее развитие.

Наличие такой аномалии затрудняет диагностику и лечение ишемической болезни сердца. Тем не менее, своевременная диагностика и лечение этой аномалии спасают пациента от стенокардии и ВСС.

Наряду с другими методами лечения (медикаментозный, хирургический), интервенционный метод занимает достойное место в лечении ишемической болезни сердца при этой аномалии.

Выводы

Литература

Укркардіо