Cахарный диабет и гипергликемия

Причины гипергликемии иногда ясна, иногда – нет. Нельзя начинать лечить пациента и ставить диагноз «сахарный диабет» только на основании однократно полученного анализа концентрации глюкозы в крови, даже если уровень гипергликемии достаточно высок.

• Лечение впервые выявленного сахарного диабета
• Типы сахарного диабета
• Анестезия у больных с сахарным диабетом
• Послеоперационный период

Когда причина гипергликемии не известна, наряду с осмотром и сбором анамнеза, больному, как минимум, должны быть проведены:

• Повторное определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
• Уровень кетоновых тел в моче и, если такая возможность есть, в крови;
• Уровень гликозилированного гемоглобина HbА1с.

Руководствуясь Таблицей 1, врачи устанавливают возможную причину гипергликемии.

Лечение впервые выявленного сахарного диабета

По результатам обследования (см. Табл. 1) медики предположили, что у пациента есть диабет. Если речь идет о больных с сахарным диабетом находящихся в ОРИТ, то ни о каких стабильно получаемых дозах инсулина речь идти не может. Больной может голодать, может получать частичное, полное энтеральное или парентеральное питание, у него может прогрессировать, например, почечная, печеночно недостаточность. Можно перечислить еще несколько десятков факторов, оказывающих влияние на уровень глюкозы в крови. По этим причинам выбор дозы инсулина, если больной в нем нуждается, всегда индивидуален. Современные рекомендации предлагают контролировать уровень глюкозы у больных с гипергликемией в ОРИТ каждые 2 часа, а еще лучше – непрерывно.

Но в любом случае уровень глюкозы должен определяться не реже 4 раз в сутки. На сегодняшний день препаратом выбора является генно-инженерный инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета, почти в 50% стран мира для лечения больных СД применяются только генно-инженерные инсулины человека.

Оказание помощи

Предлагается следующий порядок оказания помощи:

1. Консультация эндокринолога;

2. Если нет такой возможности, врачи назначают лечение, при необходимости используя инсулин короткого действия:

• Если общее состояние больного удовлетворительное, а уровень гликемии < 15 ммоль/л, ограничивают прием глюкозы, уменьшают объем зондового/парентерального питания. Инсулин не назначается. Проводится дальнейшее наблюдение за больным и контролируется уровень гликемии;
• При гипергликемии > 10 ммоль/л у пациентов, находящихся в критическом состоянии, назначается длительная внутривенная инфузия инсулина;
• Когда гипергликемия > 15 ммоль/л, или гипергликемия > 10-12 ммоль/л сочетается с кетоацидозом, больной нуждается в назначении инсулина. Если состояние человека сильно не страдает, можно использовать 4-6 ЕД инсулина п/к через 6 часов. Уровень глюкозы контролируют перед каждым приемом пищи и в 22 часа. Если сохраняется гипергликемия, дозу инсулина увеличивают на 2-4 ЕД. При тяжелом состоянии пациента лучше использовать длительную внутривенную инфузию инсулина короткого действия. Начальная скорость инфузии 0,1 ЕД/кг в час (в среднем 5-10 ЕД в час).

Выбор разовой подкожной дозы инсулина

Рекомендации по выбору разовой подкожной дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии представлены в Таблице 2.

Если больной питается обычным способом, суточная доза инсулина должна быть распределена следующим образом:

• перед завтраком ввести 35%;
• перед обедом – 25%;
• перед ужином – 30%;
• перед сном (в 23.00) – 10%;
• т.е. распределить в соответствии 3,5:2,5:3:1;
• рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.

Рекомендации по кормлению пациентов

Принимать пищу нужно не позже, чем через 30 мин. после введения инсулина. При применении инсулина ультракороткого действия (Хумалог), прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин.

Типы сахарного диабета

Выделяют несколько типов СД:

• тип I (инсулинзависимый), «диабет молодых людей» характеризуется тяжелой недостаточностью инсулина. Больные с первым типом диабета должны всегда получать инсулин для предупреждения кетоацидоза.
• тип II (инсулиннезависимый) «болезнь пожилых и толстых», уровень инсулина в крови нормальный, но существует резистентность к его действию различных тканей и органов;
• гестационный (развивается во время беременности);
• вторичный (эндокринопатии, действие лекарственных веществ и т.д).

Анестезия у больных с сахарным диабетом

Сахарный диабет приводит к тому, что у человека повышается риск различных болезней. По сравнению с людьми, не страдающими СД, частота возникновения инфаркта миокарда и артериальной гипертензии возрастает в 2 раза, сосудистых поражений сосудов мозга и нижних конечностей — в 2 раз.

Плановые вмешательства

Предоперационное обследование должно включать:

• Консультацию эндокринолога или терапевта;
• Лабораторное обследование: кетоновые тела крови или мочи, глюкоза крови, электролиты крови;
• Запись электрокардиограммы;
• Кетоацидоз и гипергликемия должны быть ликвидированы заранее;

Если планируется полостное вмештельство, не менее чем за три-четыре дня до операции больной должен быть переведен на прием простого инсулина. Хирургическое вмешательство следует планировать на начало операционного дня. Прием сахароснижающих препаратов в таблетках у больных с инсулиннезависимым диабетом следует отменить за 24 часа до проведения вмешательства. Если больной сможет возобновить прием таблетированных сахароснижающих препаратов сразу после операции, и имеются приемлемые показатели глюкозы в крови, инсулин можно не назначать. При кратковременных вмешательствах (до 30 мин) у больных с инсулинзависимым диабетом утреннюю дозу инсулина рекомендуется не вводить.

Экстренные вмешательства

При экстренных вмешательствах анестезиолог должен учитывать следующие обстоятельства.

В результате имеющейся у ряда больных нейропатии:

• возможно замедление эвакуации желудочного содержимого;
• отмечается сниженная способность компенсировать постуральные реакции;
• больные склонны к повреждениям, связанным с их положением на операционном столе;

В зависимости от сопутствующих болезней, могут быть использованы любые анестетики и методы анестезии. Но у больных с выраженной полинейропатией регионарные методы анестезии лучше не использовать. Для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений целесообразно использовать профилактическую антибиотикотерапию.

Интраоперационный период

В зависимости от имеющихся возможностей, во время операции и в ранний послеоперационный период контроль глюкозы крови нужно осуществлять каждые 2-6 часов. Мониторинг на всех этапах оказания помощи больным с тяжелыми формами сахарного диабета должен обязательно включать ЭКГ-контроль. Людям с диабетом любого типа во время операции медиками проводится непрерывная инфузия 5-10% раствора глюкозы. Общая анестезия может маскировать явления гипогликемии, поэтому инфузию глюкозы рекомендуется продолжать до полного восстановления сознания больного.

Исключения:

• больные с поражением ЦНС, у которых введение глюкозы может ухудшить неврологический прогноз;
• во время кесарева сечения до извлечения плода (иначе возникает риск тяжелой гипогликемии у плода).

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде, у людей с любым типом диабета коррекция уровня гликемии (в зависимости от полученных значений) осуществляется введением простого инсулина. Нужный уровень глюкозы крови составляет 4,5-8 ммоль/л.

Если гемодинамика больного стабильная – врачи используют п/к введение инсулина. У больных с нестабильной гемодинамикой предпочтительнее внутривенный путь введения инсулина.