Плеврит и плевральный выпот

Плеврит — воспаление плевры, при котором на ее поверхности образуется фибрин, или в плевральной полости скапливается жидкость. На сегодня плеврит не считается заболеванием, а рассматривается медиками как синдром.

• Формы и виды плеврита
• Этиология (возбудители и причины)
• Патогенез
• Патоморфология
• Симптомы и диагностика
• Осложнения плеврита
• Лечение

Выпотный плеврит является частным случаем плеврального выпота. Природа его может быть невоспалительной или воспалительной. Эмпиемы плевры – скопление в плевральной полости гноя. В индустриально развитых странах на 100000 в год фиксируется 320 случаев плеврального выпота, зарегистрированного медучреждениями.

Формы и виды плеврита

Существует 2 формы плеврита:

• выпотный (известен также как экссудативный)
• сухой (или фибринозный)

При развитии заболевания изначальный характер его может меняться. Когда экссудат рассасывается, проявляется клиника сухого или слипчивого плеврита, а между висцеральным и париетальным листками плевры формируются спайки.

Экссудативный плеврит по характеру выпота можно поделить на такие виды:

• серозный
• серозно-фибринозный
• гнилостный
• гнойный
• псевдохилезный
• хилезный
• геморрагический
• смешанный

Выпотные плевриты, в свою очередь, делят на такие формы:

• свободные
• осумкованные

По видам возбудителя плевриты можно разделить на:

• специфические (возбудители: бледная спирохета, микобактерии туберкулеза и проч.)
• инфекционные неспецифические (могут быть вызваны стафилококками, пневмококками и т.д.)

По локализации плевриты делятся на:

• костальные (в реберной части плевры)
• апикальные (верхушечные)
• парамедиастинальные
• диафрагмальные
• косто-диафрагмальные

Также по распространенности процесс делится на односторонний и двусторонний.

Этиология (возбудители и причины)

Этиология может быть разнообразной. Причиной плеврита могут быть инфекционные болезни, к которым привело размножение в организме:

• грибов
• бактерий
• вирусов
• паразитов
• микоплазм (относятся к атипичным возбудителям, как и приведенные ниже три возбудителя)
• легионелл
• хламидий
• риккетсий

В странах СНГ, в том числе — в Украине, России и Белоруссии, большая часть плевритов вызвана туберкулезом легких или внутригрудных лимфатических узлов. Также распространенными причинами являются нагноительные процессы в легких.

Злокачественные процессы, которые становятся причинами плевритов:

• первичный рак легкого
• метастатические опухоли плевры и легких
• саркома Капоши
• мезотелиома
• лейкоз
• лимфома

Заболевания желудочно-кишечного тракта также могут стать причиной плеврита:

• псевдокисты и абсцесс поджелудочной железы
• панкреатит
• внутрибрюшной абсцесс
• болезнь Уиппла
• перфорация пищевода
• внутрипеченочный абсцесс

Плеврит может быть вызван ниже перечисленными системными болезнями соединительной ткани в организме человека:

• системная красная волчанка
• ревматоидный артрит
• иммунобластная лимфаденопатия
• волчаночноподобный синдром, вызванный лекарственными препаратами (прокаинамидом, бензилпенициллином,гидралазином, изониазидом, хинидином, тетрациклином, фенитоином, хлорпромазином)
• семейная средиземноморская лихорадка
• синдром Шёгрена
• гранулематоз Вегенера
• синдром Черджа-Стросс

Вероятные причины плеврита у взрослых и детей:

• Ятрогенные поражения плевры в связи с приемом лекарств:

- бромокриптина

- нитрофурантоина

- прокарбазина

- амиодарона

- эрготамина

- метотрексата

- ИЛ-2

- миноксидила

- митомицина

- метронидазола

- пропилтиоурацила

• Синдром Мейга — фиброма яичников с асцитом и плевральным выпотом
• Уремический плеврит
• Синдром Дресслера после ИМ, имплантации водителя ритма, операции на сердце, тупой травмы сердца, ангиопластики
• Нарушение целостности плевральных листков (спонтанный хилоторакс, спонтанный пневмоторакс, спонтанный гемоторакс)

Патогенез

Обычно у людей в плевральной полости есть небольшое количество смазывающей серозной жидкости, которая образуется при транссудации из париетальной плевры. Нормальное соотношение образования и удаления жидкости может быть нарушено любым расстройством, повышающим системное венозное или легочное давление, повышает проницаемость капилляров, понижает онкотическое давление плазмы крови или усложняет лимфатическую циркуляцию.

Также удаление жидкости может быть замедлено по причине обструкции лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом. Транссудаты возникают по причине снижения онкотического давления плазмы или же повышения венозного давления. Патологический процесс первично не затрагивает поверхность легкого. Воспаление не вызывает появление транссудата. Он может фиксироваться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

Экссудаты становятся следствием повышения проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения. Также могут быть вызваны иными патологическими состояниями. Экссудат — последствие воспаления структур, которые прилегают к плевральной поверхности.

Патоморфология

В первые сутки воспаления в плевре расширяются лимфатические капилляры и возрастает уровень их проницаемости, фиксируют инфильтрацию и отеки тканей, которые находятся под плеврой. Спустя сутки или двое в капиллярах формируются тромбы, становится меньше их проницаемость. Плевра становится отечной и застойной. Фиксирубт клеточную инфильтрацию, на поверхности образуется экссудат любого из ниже перечисленных характеров:

• гнойный
• геморрагический
• серозный
• фибринозный

Экссудат может рассосаться или преобразоваться в фиброзную ткань, а далее образовать плевральные спайки. Если не происходит заметной экссудации из воспаленной плевры, плеврит остается сухим. Гнойный экссудат обычно не рассасывается, его можно удалить только хирургически, а в части случаев самопроизвольно прорывается через грудную стенку. При пропотевании жидкости из сосудов в участке воспаления образуется экссудат, в котором множество белков плазмы.

Симптомы и диагностика

Основным проявлением фибринозного плеврита является боль в грудной клетке, связанная вдыханием и выдыханием воздуха. Она становится сильнее при кашле и напряжении, также зависит от положения тела больного. Боль характеризуют как колющую. Одышка бывает, если накопившаяся жидкость сжимает легкое и мешает диафрагме двигаться.

Другие типичные симптомы плеврита:

• сухой, мучительный кашель
• повышение температуры тела до субфебрильных значений (сухой плеврит)
• повышение температуры тела до фебрильных значений (выпотный плеврит)
• симптоматика первичного заболевания

Большая часть случаев плеврита имеет вторичный характер, потому доктору важно тщательно собрать анамнез для адекватной постановки диагноза. Пациент должен проинформировать врача о вероятных контактах с больными открытыми формами туберкулеза, о системных заболеваниях, которые были перечислены ваше. В анамнезе нужно указать факторы, которые снижают неспецифическую реактивность или иммунитет, а также факторы, которые косвенно указывающие на наличие опухолей в организме. Это может быть снижение аппетита, потеря массы тела и т.д. При сухом плеврите бывают жалобы, как при экссудативном. Начало может быть острым или подострым.

Симптомы плеврального выпота, который возникает не из-за воспаления, — одышка, отсутствие признаков интоксикации.

Физическое обследование

Если у человека выражен болевой синдром, он щадит пораженную сторону: занимает положение лежа на пораженной стороне, а сидя наклоняется на больную сторону. Из-за боли дыхание становится более частым и поверхностным. При вдохах и выдохах пораженная сторона грудной клетки отстает.

Пальпация пораженных участков позволяет выявить грубый шум трения плевры в случаях сухого плеврита. Шума трения плевры нет, если появляется экссудат. Повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса наблюдается в ряде случаев при сухом апикальном плеврите. В медицине это носит название симптома Воробьева-Поттенджера.

Перкуторные данные могут быть в норме при сухом плеврите. Притупленный звук характерен для выпотного плеврита. При перкуссии верхнюю границу определяемой тупости называют линией Эллиса-Дамуазо-Соколова. Основной признак плеврального выпота — ослабление дыхательных шумов. Бронхиальное дыхание выслушивают над прилежащим к выпоту сдавленным легким. При сухом плеврите аускультативно обнаруживается шум трения плевры при вдохе и выдохе над пораженными зонами.

Лабораторные инструментальные исследования

Обязательно больной сдает общий анализ крови. Изменения, обнаруживаемые при данном анализе, зависят от причины плеврита (первичного заболевания). Обычно при плеврите обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Для диагностики плеврита важное значение имеет плевральная пункция и исследование плевральной жидкости. В плевральном выпоте измеряют содержание общего белка и лактатдегидрогеназы. Исследуют центрифугированный образец на клеточный состав. После этого проводится цитологическое и бактериологическое исследования, также определяют содержание глюкозы и активность амилазы, рН.

Плевральная жидкость при экссудативном плеврите имеет такие характеристики:

• Повышенное содержание лактатдегидрогеназы
• Содержание белка выше 30 г/л
• Наличие большого количества крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого
• Положительная проба Ривальта

Инструментальные исследования

Проводится рентгенологическое исследование. При сухом плеврите обнаруживают высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего края легкого, небольшое помутнение части легочного поля. При злокачественных изменениях плевры окружностями расходится утолщение плевры, есть париетальной плевры до 1 см и более, при этом вовлекается медиастинальная плевра, также находят узловые утолщения плевры. Компьютерная томография актуальна для точного определения протяженности поражения и контроля пункции.

Ультразвуковое исследование важно для определения места нахождения скопления жидкости в превральной полости, если есть затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. Также с помощью УЗИ можно обнаружить выпот объемом до 5 мл. Метод отличает плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения. При подозрении на плеврит актуальны такие диагностические методы как исследование ФВД, ЭКГ, тораскопия.

Дифференциальная диагностика

Левосторонние сухие плевриты при диагностировании можно перепутать с приступами инфаркта миокарда или стенокардии. Для окончательного диагноза важны данные ЭКГ и лабораторные признаки ИМ. Сухой диафрагмальный плеврит нужно дифференциировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости: острого холецистита, поддиафрагмального абсцесса, острого аппендицита и т.д. В пользу сухого плеврита говорит отсутствие высокой температура, небольшие изменения гемограммы, связь боли с дыханием, отсутствие признаков раздражения брюшины.

Плевритическая боль может напоминать боль при хондрите ребра, переломе ребра, опоясывающем лишае, компрессии межреберного нерва и т.д. При этих заболеваниях нет такой рентгенологической картины, как при плеврите. Патологию ребер можно зафиксировать, применяя лучевые методы.

Осложнения плеврита

Если плеврит вовремя не обнаружить и не лечить (или лечить неверно), то формируются спайки, ограничивается подвижность легкого, развивается дыхательная недостаточность по рестриктивному типу. Осложнением инфекционного плеврита может стать эмпиема плевры. При этом осложнении возникает синдром интоксикации, гектическая лихорадка.

Лечение

Важно начать с лечения заболевания, которое привело к плевриту. При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластичным бинтом. К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации. 1-2 раза в сутки нужно             перебинтовывать пациента для профилактики гипостатических явлений в легких и раздражения кожных покровов. При сухом мучительном кашле нужно назначить человеку противокашлевые лекарства, например, преноксдиазин или кодеин.

Плевральная пункция необходима при наличии жидкости в плевральной полости, пока не установлена причина заболевания. Антибактериальная терапия необходима, если природа плеврита инфекционная. Бактериоскопия мазка по Граму позволяет определить возбудитель ориентировочно. Лечение туберкулезного плеврита проводят тремя и более туберкулостатическими средствами одновременно в сочетании с патогенетической терапией и плевральными пункциями.

При значительном выпоте необходимо включить в схему лечения диуретики. Назначается в большинстве случаев фуросемид, его можно сочетать со спиронолактоном. В ряде случаев плевритов инфекционной природы необходимы противовоспалительные средства, как и при синдроме Дресслера и системных заболеваниях соединительной ткани. Актуально использование нестероидных противовоспалительных средств или глюкокортикоидов.

Для лечения эмпиемы плевры эффективно дренирование плевральной полости и адекватная терапия антибиотиками. На ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуют проводить спиртовые согревающие компрессы, электрофорез с кальция хлоридом. Физиотерапия назначается на стадии разрешения экссудативного плеврита, чтобы ускорить рассасывания экссудата и уменьшить плевральные спайки. Эффективен электрофорез с гепарином, кальция хлоридом, магнитотерапия, парафинотерапия.