Осложнения туберкулеза: дыхательная недостаточность, легочное сердце

Осложнения могут возникать как при острых, так и при хронических формах туберкулеза легких. При острых формах развиваются сегментарные и очаговые ателектазы, легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс. Хронические формы туберкулеза легких усложняются недостаточностью дыхания, легочным сердцем, амилоидозом внутренних органов, кровотечениями, реже — спонтанным пневмотораксом. Противотуберкулезные препараты позволяют значительно продлить жизнь неизлечимых больных туберкулезом. В связи с этим увеличилось количество таких осложнений, как хроническое легочное сердце и амилоидоз внутренних органов.

• Дыхательная недостаточность
  • Симптомы
• Легочное сердце
  • Лечение

Дыхательная недостаточность

Это патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и окружающей средой. Термин предложил Винтра в 1854 году. Сейчас дыхательную недостаточность рассматривают как состояние организма, при котором либо не обеспечивается нормальный газовый состав крови или ЦС достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Нормальный газовый состав крови обеспечивается напряжением компенсаторных механизмов, а именно: увеличением частоты или глубины дыхания, ускорением ЧСС, увеличением кислородной емкости крови (повышение содержания гемоглобина).

Исходя из патогенеза, различают вентиляционную недостаточность, не сопровождается дефицитом кислорода и альвеолярно-респираторную недостаточность, при которой возникает артериальная гипоксемия.

Различают три типа вентиляционной недостаточности:

• рестриктивной,
• обструктивный,
• смешанный.

Рестриктивный тип вентиляционной недостаточности дыхания наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких или снижении эластичности легочной ткани, возникающей в случаях плеврита, пневмосклероза, эмфиземы легких, заболеваний плевры и после хирургического вмешательства. Для рестриктивного типа недостаточности дыхания характерно уменьшение жизненной емкости легких, увеличение минутного объема дыхания, понижение резервного объема вдоха. Показатели скорости движения воздуха в норме или снижены.

Обструктивный тип вентиляционной недостаточности дыхания наблюдается вследствие нарушения проходимости бронхов, которая может быть обусловлена ​​спазмом бронхов или органическим их поражением (рубцовый стеноз, опухоль, инфильтрат, отек слизистой оболочки трахеи и бронхов). В случаях вентиляционной недостаточности обструктивного типа снижены объем форсированного выдоха за 1 сек., проба Тиффно, показатели пневмотахометрии (МОШ25, МОШ50, МОШ75). В случаях нарушения проходимости бронхов эффективно назначение бронхорасширяющих средств, атропина сульфата, новодрин, чего не отмечается при органических нарушениях. Смешанный тип вентиляционной недостаточности дыхания сочетает в себе признаки обструктивного и рестриктивного.

В зависимости от газового состояния крови различают следующие типы дыхательной недостаточности.

• Латентная дыхательная недостаточность — отмечается одышка, компенсаторные механизмы внешнего дыхания напряженные, но газовое состояние крови остается нормальным.
• Парциальная — проявляется или артериальной гипоксемией или венозной гиперкапнией. Преобладает недостаточность кислорода в крови, поскольку выведение углекислоты происходит легче и быстрее по сравнению с диффузией кислорода.
• Глобальная дыхательная недостаточность характеризуется артериальной гипоксемией и венозной гиперкапнией (гипоксическая и гиперкапническая формы дыхательной недостаточности).

Симптомы

Выраженность клинических проявлений определяется остротой развития патологического процесса. Различают острую дыхательную недостаточность, для которой характерно быстрое нарастание симптомов. Острая дыхательная недостаточность требует срочной терапии, потому что есть угрозой для жизни больного. Хроническая дыхательная недостаточность — частыми признаками являются одышка, слабость, снижение работоспособности, появляется диффузный цианоз.

По выраженности одышки дыхательную недостаточность разделяют на три степени. Первая ступень — одышка возникает при обычной для больного физической нагрузке, вторая ступень — при незначительной физической нагрузке, третья ступень — в состоянии покоя. Больные с недостаточностью внешнего дыхания третьей степени неработоспособны.

Недостаточность дыхания сопровождается нарушениями функций нервной системы: ухудшается сон, аппетит, возникает эмоциональная лабильность, сердцебиение.

Легочное сердце

Легочное сердце — это гипертрофия и (или) дилатация правого желудочка, развивающихся вследствие заболеваний (за исключением сердца), которые поражают структуру или функцию легких.

По времени развития различают острое, подострое и хроническое легочное сердце. Острое легочное сердце — формируется на протяжении минут, часов или нескольких дней при милиарном туберкулезе вследствие нарушения диффузии кислорода в альвеолах, тромбозе или эмболии легочных артерий, спонтанном пневмотораксе, экссудативном плеврите.

Подострое легочное сердце — возникает в течение нескольких недель или месяцев. У больных туберкулезом встречается редко. Оно может возникать при сочетании прогрессирующих форм туберкулеза с пневмокониозом, массивной или повторной тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий, легочных васкулитах.

Хроническое легочное сердце (ХЛС) — развивается у 70-80% больных хроническими формами туберкулеза. Основной причиной ХЛС является нарушение внешнего дыхания. Эта форма развивается в течение нескольких лет у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим, хроническим диссеминированным туберкулезом, легкой и хронической эмпиемой плевры.

Этиология ХЛС. Причиной ХЛС являются различные заболевания легких, легочных сосудов и грудной клетки. В связи с этим различают три его разновидности.

• Бронхолегочная форма — развивается вследствие заболеваний, первично поражающих бронхи и альвеолы ​​— хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, пневмония, пневмокониоз, саркоидоз, поликистоз.
• Васкулярная форма — возникает вследствие первичной патологии сосудов малого круга кровообращения — первичная легочная гипертензия или атеросклероз легочной артерии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, васкулиты.
• Торакодиафрагмальная форма — вызванная первичной патологией грудной клетки с ограничением его подвижности — кифоз, сколиоз, болезнь Бехтерева, нервно-мышечная слабость (полиомиелит), парез диафрагмы, синдром Пиквика при ожирении.

Патогенез ХЛС. Выделяют функциональные и анатомические факторы развития хронического легочного сердца.

Функциональные факторы. Гипертензия малого круга кровообращения является основной причиной развития ХЛС.

Причины легочной гипертензии

1. Нарушение бронхиальной проходимости — вызывает развитие альвеолярной гипоксии и нарушения биомеханики дыхания.

1.1. Альвеолярная гипоксия приводит:

• спазм легочных артериол в области гиповентиляции (рефлекс Эйлера - Лилиестранда). У здоровых лиц вазоконстрикция выполняет важную физиологическую функцию — уменьшает приток крови к альвеолам, которые аэрируются недостаточно, и таким образом предотвращает перехода к большому кругу кровообращения нельзя насыщенной кислородом крови. У больных степень выраженности альвеолярной гипоксии превышает физиологический уровень. Следствием вазоконстрикции является повышение сопротивления тока крови в малом круге кровообращения и перегрузки давлением правого желудочка;

• повышение в крови концентрации вазопресивних веществ — гистамина, серотонина, брадикинина, вазопрессина, лейкотриенов, молочной кислоты, эндотелина (синтезируется эндотелием сосудов) и ангиотензинпревращающего фактора, которые имеют сильный сосудосуживающий эффект;

• уменьшение синтеза эндотелием сосудов оксида азота и простациклина, которые являются факторами, что расширяют сосуды;

• электролитные нарушения — повышение содержания внеклеточного калия и катехоламинов — вызывают сокращение гладкой мускулатуры только легочной артерии;

• развитие гипоксемии и гиперкапнии — также вызывает легочную вазоконстрикцию, но сами они не имеют существенного значения в возникновении гипертензии.

1.2. Нарушение биомеханики дыхания — существенно влияет на формирование легочного сердца. Давление в легочных сосудах колеблется по фазам дыхания и отражает колебания внутригрудного давления. При длительном нарушении бронхиальной проходимости у больных туберкулезом внутригрудное давление значительно возрастает на выдохе, а время самого выдоха увеличивается. Вследствие этого повышается давление в легочных сосудах, прежде всего в легочных венах, что вызывает усиление работы правого желудочка, и именно поэтому увеличивается давление в легочной артерии.

2. Повышение вязкости крови — обусловлено полицитемией (повышение продукции эритроцитов, увеличение их диаметра, объема), что развивается при раздражении костного мозга в ответ на гипоксемию и гиперкоагуляцией, которая является следствием тромбообразования. Основу тромбообразования составляет нарушение простациклин-тромбоксанового равновесия. Простациклин (ПГИ2) и тромбоксан (ТхА2) — это метаболиты арахидоновой кислоты. ПГИ2 — один из самых активных эндогенных ингибиторов агрегации тромбоцитов и разрушитель тромбов, уже сформировались. Тромбоксан производится тромбоцитами и является сильным вазоконстриктором.

3. Увеличение минутного объема кровообращения. Возникает как компенсаторная реакция на раздражение хеморецепторов аортальнокаротидной зоны (влияние гипоксемии) и повышение содержания катехоламинов. Увеличенный объем крови проходит через суженные легочные артериолы, что приводит к дальнейшему росту давления в легочной артерии.

4. Нарушение сократительной функции сердца за счет инфекционно-токсического воздействия основного заболевания и гипоксии.

5. Увеличение числа анастомозов:

• между бронхиальными и легочными артериями, в результате чего кровь из большого круга кровообращения перебрасывается к малому кругу и таким образом углубляется перегрузки правых отделов сердца;
• артерио-венозные анастомозы в легких, которые пропускают кровь из легочной артерии (венозная кровь) в легочные вены (левых отделов сердца) и тем самым способствуют нарастанию гипоксемии.

Анатомические факторы. Редукция сосудистого русла легочной артерии — сужение и опорожнение легочных артериол, капилляров вследствие пневмосклероза. Клинические признаки ХЛС появляются при редукции 5-10% общей площади капилляров, выраженная гипертрофия правого желудочка — при ее сокращении на 15-20%. Декомпенсация хронического легочного сердца возникает при уменьшении капиллярного русла больше, чем на 30%.

Гипертензия в малом круге кровообращения приводит дополнительную нагрузку на правый желудочек сердца. В первом периоде развития легочного сердца правый желудочек компенсирует повышенное давление в легочной артерии. Позже он расширяется, и давление в правом предсердии увеличивается.

Патоморфология. При ХЛС определяется гипертрофия правого желудочка, которая развивается от пидендокардиального слоя в направлении эпикарда. Главной анатомическому признаку ХЛС является утолщение стенки правого желудочка. Если у взрослых она составляет более 5 мм, то это расценивается как гипертрофию.

Классификация ХЛС. Выделяют компенсированное и декомпенсированное ХЛС. У больных туберкулезом легких, как и при других бронхолегочных заболеваниях, правый желудочек находится в состоянии гиперфункции, поэтому у большинства больных наблюдается гипертрофия миокарда правого желудочка, обнаружить которую инструментальными методами не всегда возможно.

Появление первых признаков застоя в большом круге свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов. В клиническом диагнозе целесообразно указывать наличие только декомпенсированного хронического легочного сердца.

1. ХЛС в стадии компенсации.

2. ХЛС в стадии декомпенсации — нарушается кровообращение в большом кругу, т.е. с недостаточность кровообращения (НК):

а) ХЛС НК I (I степени) — признаки застоя в большом круге кровообращения выражены умеренно. Характерно незначительное увеличение печени, боль в правом подреберье при физической нагрузке, отеки на нижних конечностях, которые исчезают при лечении;

б) ХЛС НК II — гепатомегалия и болезненность печени, резко выраженные отеки нижних конечностей. Наблюдается нарушение сократительной функции миокарда;

в) ХЛС НК III — терминальная стадия, которая характеризуется вторичным поражением других органов и систем. Единственным средством, может хоть сколько-нибудь продлить жизнь, является оксигенотерапия.

Симптомы. Клинические проявления хронического легочного сердца обусловлены признаками гипертензии в малом круге кровообращения и гипертрофии правого желудочка; они зависят от стадии хронического легочного сердца.

ХЛС в стадии компенсации:

• Акцент II тона над легочной артерией, эпигастральная пульсация.

ХЛС в стадии декомпенсации:

• Не характерно ортопноэ — при легочном сердце нет застоя в малом круге кровообращения;
• Расщепление, а затем и раздвоение II тона над легочным стволом вследствие одновременного закрытия аортальных и пульмональных клапанов;
• Боль в области сердца — напоминает боль при стенокардии. Возникает при растяжении легочной артерии вследствие гипертензии, а также может быть обусловлено несоответствием между кислородным обеспечением миокарда и метаболическими потребностями гипертрофированного желудочка. Боль начинается внезапно и не исчезает от употребления нитроглицерина;
• Одышка — впервые появляется без видимых на то причин, имеет постоянный характер и со временем нарастает. Переход одышки при нагрузке в одышку в состоянии покоя является одной из важнейших признаков развития сердечной недостаточности;
• Диффузный цианоз — следствие нарушения артериализации крови;
• Увеличение печени, боль в правом подреберье — указывают на правожелудочковую. Появляется положительный симптом Плеша — при нажатии на печень набухают шейные вены, свидетельствует об относительной недостаточности трехстворчатого клапана;
• Отеки на нижних конечностях — выражены меньше, чем при первичных поражениях сердца. Их возникновение связано с усиленной реабсорбцией ионов натрия (компенсаторная реакция на гиперкапнию).

Рентгенологически может наблюдаться расширение легочной артерии и ветвей легочных артерий, реже — увеличение тени правого желудочка (сужение ретростернального пространства в левом косом положении больного).

Электрокардиографические признаки хронического легочного сердца разделяют на прямые и косвенные. Ценными признаками гипертрофии правого желудочка являются: высокий зубец К. в В,> 5 (7) мм и глубокий зубец 8 в V и т.д.

В последние годы для диагностики легочного сердца используют эхокардиографию

Лечение. Лечение хронического легочного сердца проводится в зависимости от его стадии.

• Лечение хронического легочного сердца в стадии компенсации требует лечения только туберкулеза. Это объясняется тем, что компенсаторные механизмы достать: для обеспечения нормальной работы сердца. Нецелесообразно назначать препараты, которые устраняют спазм легочных сосудов, потому ликвидация спазма сосудов, вызванных гипоксией, приводит к увеличению кровообращения в участках вентилируемых недостаточно, и таким образом увеличивается гипоксемия.

Лечение хронического легочного сердца в стадии декомпенсации требует применения дополнительных мер, а именно: соблюдение оптимального режима, назначение определенных групп лекарственных препаратов и оксигенотерапии.

Назначают следующие группы лекарств: препараты для улучшения бронхиальной проходимости и нарушений газообмена, диуретики, средства антиагрегантной и гипокоагуляционный действия, а также для нормализации инотропной функции сердца, обменных процессов в миокарде и коррекции тонуса сосудов.

• Соблюдение оптимального режима физической и психической активности — должно соответствовать степени декомпенсации. Ограничение активности должно быть тем больше, чем явственней нарушения деятельности системы кровообращения. При выраженных симптомах недостаточности нужно создать покой на определенный период (постельный режим). При достижении состояния субкомпенсации режим двигательной активности постепенно расширяют.
• Нормализация проходимости бронхов — сопровождается снижением внутригрудного давления, вследствие чего уменьшается застой крови в системе нижней полой вены. Назначают бронхолитические, отхаркивающие средства, иногда — антибиотики широкого спектра действия (у больных хроническим туберкулезом нередко присоединяется неспецифический эндобронхит).

Бронхолитики. Эуфиллин (аминофиллин) — относится к группе метилкеантинов короткого действия. Ликвидирует спазм легочных сосудов, может негативно влиять на вентиляционно-перфузионные соотношения. Но одновременно эуфиллин вызывает расширение бронхов (расслабляет их мускулатуру). Этот положительный эффект устраняет негативное воздействие препарата Эуфиллин назначают внутривенно 2,4% - 5,0 мл с раствором глюкозы или внутримышечно 24% - 1,0 2-3 раза в сутки. Дозу эуфиллина следует уменьшить при заболеваниях печенки. У некоторых пациентов препарат может вызвать побочные явления — тошноту, рвоту, боль в животе, аритмии, тремор, возбуждение, иногда судороги.

При использовании бронхолитиков предпочтение отдается ингаляционным формам в связи: лучшим попаданием препаратов до бронхов и уменьшением возможности возникновения побочных эффектов. К таким ингаляционным бронхолитикам относятся:

- атровента (ипратропиума бромид), спирива — действуют на уровне крупных и средних бронхов;

- Фенотерол (беротек) сальбутамол, сальметерол, формотерол — расширяют средние и мелкие бронхи;

- Комбинированные препараты — беродуал (атровента + беротек), комбивент (атровента сальбутамол).

- Отхаркивающие препараты — лазолван, амброксол, амбробене, пектусин.

• Диуретики — лечение диуретиками предусматривает ликвидацию или уменьшение застоя в большом круге кровообращения и состоит из двух периодов. В первом, активном периоде количество выделяемой мочи должна преобладать на 800-1500 мл количество принятой жидкости. Во втором периоде, после исчезновения отеков, придерживаются сохранения равновесия между объемами выделенной и принятой жидкости.

Чаще используют их фуросемид, который назначают внутрь в суточной доз 40-80 мг (дозу делят на 2-3 приема). Внутримышечно или внутривенно вводят один раз 1,0 мл. У больных туберкулезом целесообразно использовать осмотические диуретики, которые обеспечивают дегидратацию тканей за счет повышения осмолярности крови. К таким препаратам относится маннитол (шестиатомный спирт), который вводят внутривенно капельно 5-10-20% раствор из расчета 0,5-1,5 г на кг массы тела.

• Антиагреганты и гипокоагулянты — эффективным средством является гепарин в суточной дозе 20-30 тыс. ЕД (5-7,5 тыс. ЕД 4 раза подкожно).

Новое направление в лечении больных с ХЛС — это использование препаратов, содержащих омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Эти препараты обладают антиагрегантным, противовоспалительным, бронхо- и сосудорасширяющим эффектом. Эпадол (содержит 45% ПНЖК), доза - 4 г в сутки в течение 4 недель. Клинический эффект наблюдается через 2 недели от начала его применения. Поэтому препарат применяют вместе с ацетилсалициловой кислотой, которая тоже обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов, но только в малых дозах (80 мг в сутки). Теком (содержит до 43% ПНЖК) — 1 г (2 капсулы) 4 раза в день в течение 4 недель после еды.

К средствам с разносторонней действием относится и препарат фенспирид, которому свойственно противовоспалительное, бронхолитическое и антиагрегантное действие. Применяют длительным курсом по 80 мг 2 раза в сутки. Следует отметить, что антиагрегантное действие присуще эуфиллину (аминофиллину) и теофиллину.

• Средства для улучшения инотропной функции сердца и обменных процессов в миокарде. Следует отметить, что у больных с ХЛС, даже в стадии декомпенсации, сократительная функция правого желудочка сохраняется на достаточном уровне. Недостаточность кровообращения (правожелудочковая тип) у больных туберкулезом обусловлена ​​избыточной задержкой жидкости в организме. В случае необходимости таким больным назначают строфантин в дозе 0,05% - 0,5 мл внутривенно (перед употреблением разводят в 10-20 мл 20% раствора глюкозы).
• Средства, влияющие на обменные процессы в миокарде — эти препараты улучшают метаболические и энергетические процессы в сердце при хронической недостаточности кровообращения. Для этого можно использовать рибоксин или оротат калия, панангин (по 1 таблетке три раза в день в течение 1,5-2 месяцев), анаболические гормоны (ретаболил, неробол), витамины (декамевит, ундевит, квадевит).
• Средства для коррекции тонуса сосудов — у больных с декомпенсированным ХЛС основными корректорами являются периферические вазодилататоры, которые непосредственно влияют на тонус вен, снижая последний. Таким образом, ограничивается венозный возврат крови к сердцу, и увеличиваются застойные явления в большом круге кровообращения. Этот негативный эффект препаратов устраняется тем, что периферические вазодилататоры повышают сократительную способность миокарда, уменьшают вязкость крови и агрегационную способность тромбоцитов.

Назначают нитроглицерин — по 1 т. 4 раза в сутки, пролонгированные нитраты (нитронг — по 1 т. 2 раза в сутки, тринитролонг, сустак), молсидомин (корватон, сиднофарма) — 2-4 мг 3 раза в сутки.

• Оксигенотерапия — способствует уменьшению одышки (улучшает оксигенацию тканей) и улучшает состояние больных. Влияние на кровообращение в малом круге заключается в уменьшении легочно-сосудистого сопротивления) и снижении давления в легочной артерии (за счет расширения просвета артериол), улучшении сократительной функции миокарда. Следует отметить, что применяется длительная, не менее 15 часов, оксигенотерапия. Периодические сеансы дыхания кислородом по 10-15 минут несколько раз в день неэффективны.