Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулез легких — специфический экссудативно-пневмонический процесс протяженностью более 10 мм со склонностью к прогрессирующему течению. Среди заболевших впервые, инфильтративный туберкулез встречается в 60% случаев.

• Патогенез
• Симптомы инфильтративного туберкулеза
• Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза
• Вирусная пневмония с атипичным течением
• Легочный эозинофильный инфильтрат
• Инфаркт легкого
• Рак легких
• Актиномикоз
• Кандидамикоз (кандидоз) легких

Патогенез

Инфильтрат — это туберкулезный очаг с перифокальным воспалением развивается вокруг свежих или старых очагов. Свежие очаги возникают вследствие:

• экзогенной суперинфекции;
• эндогенной реактивации.

Патоморфология. Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза является преобладание перифокального экссудативного воспаления. В каждом инфильтрате проявляются казеозные очаги. При возникновении свежих очагов вследствие экзогенного попадания МБТ сначала развивается поражение бронхиол. Затем процесс постепенно переходит на альвеолы ​​с образованием пневмонических фокусов.

При эндогенной реактивации наблюдается обострение старых очагов, которые образуются после излечения других форм туберкулеза. Вокруг них развивается перифокальное воспаления экссудативного характера. Содержание очага разрыхляется и расплавляется. В дальнейшем воспаление поражает лимфатические сосуды и стенку бронха, проникает в его просвет. Отсюда процесс распространяется на альвеолы ​​с образованием экссудативных участков воспаления.

Развитие инфильтрата обусловлено появлением участков гигиерсенсибилизации легочной ткани, возникающих при первичном проникновении МБТ (инфицировании) в организм человека. В этих зонах возникает бурная гинерреакция на повторное проникновение МБТ. Такие зоны гигиерсенсибилизации является приобретенной способностью легочной ткани. Гиперергическая реакция развивается при большом скоплении возбудителя в легочной ткани и при быстром его размножении.

К причинам, способствующим появлению инфильтрата, относятся:

• различные сопутствующие заболевания,
• гиперинсоляция,
• психологические травмы,
• беременность,
• роды,
• аборт,
• другие факторы, снижающие резистентность организма.

По клинико-рентгенологическим признакам выделяют следующие формы инфильтрата:

• Лобулярный — негомогенная тень, представляет собой большие и малые очаги, которые слились в один или несколько конгломератов, в центре их часто происходит распад.
• Округлый (Ассмана - Редекера) — округлой формы гомогенная тень малой интенсивности с четкими контурами. Возможно образование деструкции легочной ткани, которая определяется на ранних этапах только при томографическом исследовании в виде просветления.
• Облакоподобный (Рубинштейна) — характеризуется наличием нежной, слабой интенсивности гомогенной тени с нечеткими размытыми контурами. Часто наблюдается быстрый распад легочной ткани и образование каверны.
• Лобит-распространенный инфильтративный процесс, охватывающий целую долю легкого. Тень чаще масс негомогенный характер с наличием единичных или многочисленных
  полостей распада. В отдельных случаях возможно образование полостей больших или гигантских размеров. По локализации чаще наблюдается правосторонний верхнеучастковый лобит.
• Перисцисурит — большая инфильтративная тень с наличием четкого края с одной стороны и размытого — с другой. Такой характер тени определяется поражениях межчастичных плевры, иногда с накоплением экссудата. Как и при других вариантах, может быть распад легочной ткани.

Туберкулезный инфильтрат чаще всего локализуется в верхних отделах легких, но у 3% больных встречается нижнеучастковая локализация. Особенностью инфильтрата нижних долей легких является сложность эвакуации казеозных масс через бронх, с которым сочетается полость распада. Вследствие этого возникают очаги и туберкулез бронха.

Симптомы инфильтративного туберкулеза

Инфильтративный туберкулез не имеет характерной клинической картины. Чаще всего он начинается и протекает под видом другого заболевания: гриппа, пневмонии, острой респираторной вирусной инфекции, рака легких (это так называемые "маски" туберкулеза). Кроме острого начала, инфильтративный туберкулез может не иметь выраженной интоксикации. В таких случаях говорят о инаперцептном (т.е. бессимптомном) начале и ходе процесса.

Часто при начальных формах инфильтративного туберкулеза больной чувствует недомогание, быструю утомляемость, ухудшение аппетита. Кашля сначала может не быть, позже он мало заметен, редко беспокоит больного, чаще бывает только по утрам с небольшим количеством легко откашливаемой мокроты.

Инфильтративный туберкулез — это одна из свежих форм туберкулеза, поэтому при внешнем осмотре больного выявить признаки заболевания, как правило, не удается. Перкуторные данные зависят от размера инфильтрата. Если инфильтрат превышает 4 см в диаметре, проявляется притупление или тупость. Аускультативно отмечается бронхиальное дыхание с не большим фокусом влажных хрипов. При распаде в мокроте выявляются МБТ.

Прогноз. Благоприятный — полное рассасывание, что происходит при небольших по размерам инфильтратах. Относительно благоприятный:

а) образование рубца, что не выявляется при рентгенологическом исследовании;

б) формирование фиброзно-очагового туберкулеза — перифокальное воспаление полностью рассасывается, творожистый очаг рассасывается частично, а частично извествляется;

в) образование туберкулем — при наличии казеозных очагов больших размеров.

При неблагоприятном течении инфильтрата казеозные массы разжижаются, отделяются ​​и откашливаются. На их месте образуется каверна. На внутреннем этаже каверны формируется казеозно-гнойная оболочка, а по периферии — инфильтрирована ткань каверна образовавшейся из инфильтрата, имеет тенденцию к прогрессированию. Инфильтративный туберкулез отличается от казеозной пневмонии преимуществом перифокальных изменениям над казеозными, отсутствием склонности к безудержному прогрессирования

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза

Чаще всего проводится с плевропневмонией (крупозной) пневмонией, вирусной пневмонией с атипичным течением, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикоз.

Диагностические критерии плевропневмонии:

• острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита;
  плевропневмония (крупозная пневмония, лобарная пневмония, фибринозная воздушная пневмония) — это пневмония, при которой поражается сегмент, доля или несколько долей легких плевра. Развивается преимущественно остро после переохлаждения, на фоне хронического бронхита, синусита. На рентгенограмме видно гомогенную тень, чаще в 3-м сегмент или нижней части. Необходимо исследование мокроты на МБТ и с меток выделения возбудителя пневмонии и определение его чувствительности к антибиотикам.
• выраженные интоксикационные симптомы (температура тела 40-41 ° С, устойчиво удерживается с последующим критическим снижением, головная боль, выраженная слабость, вялость) и бронхо-легочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель с мокротой часто ржавого цвета, одышка);
• стадийность заболевания, которая теряется при своевременном лечении;
• четкие перкуторные и аускультативные изменения в легких (выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов);
• значительный лейкоцитоз (20х 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10-15%, значительно увеличена СОЭ;
• рентгенологически имеется интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента, доли (долей), которая преимущественно расположена в средней и нижней частях, реже в верхней; определяется выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;
• быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хороший эффект получают от пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2-3 поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением — клиника таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда имеет постепенное начало. В анализе крови отмечается нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ — до 20 мм / ч. Заболевание иногда имеет длительное течение — до 2 мес.

Диагностические критерии вирусной пневмонии с атипичным течением:

• у больных вирусной пневмонией с атипичным течением преобладают жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль. При инфильтративном туберкулезе эти симптомы либо отсутствуют, либо выражены незначительно;
• рентгенологическая картина отличается резко выраженным сетчатым рисунком результате перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) — заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма аллергенами различного происхождения:

• паразитарные (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез и т.д.),
• лекарственные средства (антибиотики, аспирин, фурадонин),
• химические вещества,
• аллергены растительного происхождения и пищевых продуктов.

Клиническую картину впервые описано Леффлером. Начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое. При физикальном обследовании часто изменений нет или над легкими выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. На рентгенограмме в любом участке легких виден один или несколько инфильтратов небольшой интенсивности округлой или неправильной формы с расплывчатыми контурами, напоминающие след "ватного тампона". Под влиянием десенсибилизирующей терапии или самостоятельно инфильтраты быстро исчезают, в других участках легких появляются новые, также кратковременно.

Диагностические критерии эозинофильного инфильтрата:

• в анамнезе — аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;
• клинические проявления характеризуются незначительными симптомами интоксикации;
• имеющийся кашель с мокротой "канареечного" ​​(желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко - Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов
• большое количество эозинофилов в крови (10-70%) и мокроте;
• рентгенологически: в разных отделах легких видно одну или несколько гомогенных теней различной формы и величины, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, как быстро появляются и исчезают.
• под действием десенсибилизации, а иногда без лечения — быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины.
• положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого — это некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Кашель, боль в груди, кровохарканье являются общими симптомами для инфильтративного туберкулеза легких и для инфаркта. Однако для инфаркта характерно внезапное начало заболевания (боль, кровохарканье, одышка), повышение температуры присоединяется позже. Перкуторный звук над участком обширного инфаркта, притупленное дыхание иногда бронхиальное. Иногда течение его малосимптомно.
В гемограмме часто нет никаких отклонений от нормы. На фоне осложнения пневмонией появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Обнаруживают состояние гиперкоагуляции, угнетения фибринолиза, которые в дальнейшем могут измениться гипокоагуляцией.

На рентгенограмме классическая картина инфаркта легких представлена ​​треугольной тенью повернутой верхушкой к корню, гомогенной структуры с четкими контурами. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние диафрагмы. Излюбленная локализация инфаркта — в нижних отделах справа, хотя возможно его формирования в любой которые ей участке легких. Этим инфаркт отличается от туберкулезного инфильтрата, для которого характерна негомогенная структура, бронхогенные очаги, другая локализация. Иногда инфаркт легкого осложняется плевритом, в частности геморрагическим. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или образуется линейный рубец.

Диагностические критерии инфаркта легкого:

• наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, перелома костей, родов, оперативных вмешательств;
• внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболой одной из ветвей легочной артерии;
• типичная клиническая триада: кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлен реактивным плевритом у основания инфаркта), кровохарканье. Имеются также одышка, тахикардия, температура тела, которая повышается до 37,2-39,0 ° С;
• над зоной инфаркта — притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры; акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;
• рентгенологически — гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда может кругловатую, овальную или неправильную форму, которая чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу пневмонии, инфильтрата, ателектаза);
• на ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца;
• в крови отмечаются признаки гиперкоагуляции.

Рак легких — злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже — из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно рак, аденоматоз легких). В зависимости от локализации бронхогенного рака различают центральную и периферическую формы.

Центральный рак встречается в 65% случаев рака легких. Поражает главные, долевые и начало сегментарных бронхов и вызывает нарушение их проходимости. Рост центральной формы опухоли может быть эндобронхиальный и перибронхиальный. При периферической форме поражается дистальная часть сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких и мельчайших бронхах. Cреди периферического рака выделяют шарообразную, пневмониеподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может длительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Симптомы рака легких и инфильтративного туберкулеза имеют сходство: рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Но при различных вариантах течения инфильтративного туберкулеза преобладает интоксикационный синдром, а при раке — бронхо-легочно-плевральный (боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания, одышка при сравнимо небольших изменениях на рентгенограмме). Выраженные клинические симптомы быстрее развиваются при центральной форме рака, чем при периферической.

Результаты объективного обследования часто недостаточно информативны. При обоих заболеваниях аускультативные изменения незначительны, сухие хрипы над ограниченным участком легких чаще обнаруживают у больных раком легких. Притупление перкуторного звука с ослабленным дыханием и усиленным голосовым дрожью является признаком осложнения рака ателектазом.

Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры, нечеткие контуры. Гемограмма при инфильтративном туберкулезе и раке легких очень похожа, хотя при раке чаще наблюдают значительное увеличение СОЭ, анемию. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. Важное многократное цитологическое исследование мокроты, поиски МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

• чаще болеют мужчины старше 40 лет;
• в анамнезе — повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительное курение;
• в клинике преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы — кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный), который может становиться надсадным; кровохарканье (при этом мокрота имеет вид "малинового желе") боль в грудной клетке, (не связан с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Постепенно эти симптомы усиливаются;
• увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в надключичной области характерно для метастазирования опухоли;
• физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупление даже над небольшой зоной поражения характерно дт злокачественной опухоли;
• в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, которая со временем нарастает, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

• для злокачественной опухоли характерно сжатия окружающих органов;
• первой жалобой больного при поражении главного бронха может быть надсадный болезенный кашель, боль в груди, невыносимая одышка;
• рентгенологически:

а) эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при полной обтурации — "культю" бронха ("ампутация" бронха). Выраженные клинические симптомы наблюдают только при ателектазах, охватывающих часть или всю легкое. Рентгенологически тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме она соответствует сегменту или доле. Нужно томографическое исследование (иногда компьютерная томография), с помощью которого удается выявить основной раковый узел;

б) при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками ("симптом метелки"). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветки виден в течение 2-3 см вместо 0,5-1 см.

• Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака
  проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:
• боль в грудной клетке, который может иметь различный характер и интенсивность (тупой или острый, локальный или распространенный, периодический или постоянный, не связанный с актом дыхания или усиливается на вдохе);
• одышка при этой форме отмечается редко. Появление и нарастание ее обусловленные появлением метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарный диссеминации в легких;
• кашель, мокрота, кровохарканье — появляются при поражении опухолью крупного бронха;
• рентгенологические признаки:

- Преимущественная локализация в 3-м (переднем) сегменте и нижней доле правого легкого;

- Контур тени периферического рака холмистый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

- Контур тени опухоли также нечеткий, представлен короткими тяжами - "усиками", "лучиками", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" ("злокачественной короны"). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он нежный, радиальный рисунок.

- Наличие вырезки Риглера;

- Структура тени опухоли неоднородна — она словно состоит из отдельных крутых небольших теней, которые плотно прилегают друг к другу (симптом "многоузловатости");

• в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;
• бронхоскопически — прямые и косвенные признаки:

- Преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

- Круглая, форма опухоли характерна для узлов диаметром 3-4 см, а узлы 1-1,5 СГУ имеют полигональную форму, с неодинаковыми по протяженности боками;

• на бронхограмме — сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранения его просвета в других участках;
• течение прогрессирующее.

Для рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста) характерны симптомы, обусловленные сжатием или поражением симпатического ствола:

• атрофия мышц предплечья;

• плексит — боль в плечевом суставе, плечи, пальцах;

• триада Бернар - Горнера — птоз, миоз, энофтальм;

• рак верхушки легкого имеет относительно гомогенную структуру, выпуклый вниз нижний контур. Возможно его осложнения деструкцией I-II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз — хроническое гранулематозное поражение легких, относится к псевдомикозы. Возбудителем актиномикоза является актиномицеты, которые занимают промежуточное место мим бактериями и грибками и находятся в организме человека как сапрофиты. При снижении сопротивляемости (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) наступает активация эндогенной инфекции и распространение ее из других органов в легкие, хотя случается и экзогенное заражение аэрогенным путем.

В случае центральной локализации очага в легких (бронхопульмональная форма) развитие болезни постепенное, клинические признаки мало выражены и могут напоминать туберкулез. Больные жалуются на кашель, тупая боль в груди, неправильного характера повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной, с прожилками крови. В мокроте находят плотные зерна— друзы актиномицетов.
В случае субплевральной локализации процесса и перехода на плевру (плевропульмональная форма) появляется сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, резких движениях больного. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, прилегающие кости. На грудной клетке образуются деревянистые плотные инфильтраты, возможно формирование свищей. Все это напоминает туберкулез, которому также свойственно поражения легких, плевры, костей.

При обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы. Актиномикоз подвержен скорой фибротизации. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышенную СОЭ. На рентгенограмме видно интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Поражение чаще в нижних отделах легких, хотя возможна локализация в верхней части. Плевра утолщена, в отличие от туберкулеза, нет очагов бронхогенной диссеминации.

Для установления диагноза имеет значение нахождение друз актиномицетов в мокроте или выделениях из свищей, гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения туберкулеза требуются многократные поиски МБТ. В отличие от туберкулеза, хороший терапевтический эффект получают при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Диагностические критерии актиномикоза:

• постепенное развитие заболевания, кашель, температура субфебрильная или высокая, кровохарканье, боль в грудной клетке от умеренной до очень сильной, "огненной"​​, течение волнообразное;
• деревянистое уплотнение и болезненность мягких тканей грудной клетки, образование свищей, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры;
• рентгенологически — интенсивное, гомогенное, с четкими контурами затемнение доли или сегмента, утолщение плевры, локализация в нижних отделах; иногда наблюдается остеолиз ребер, позвонков, периостит;
• кроме легких, наблюдаются поражения плевры, лимфатических узлов, деструкции костных структур грудной клетки;
• диагноз подтверждается обнаружением друз актиномицетов в мокроте, выделениях из свищей.

Кандидамикоз (кандидоз) легких — острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибками рода Candida. Чаще всего это заболевание вызывают Candida albicans, которые являются условно-патогенными для человека, их обнаруживают в 30-80% случаев у практически здоровых людей. Активизация и размножения возбудителя наблюдается в условиях снижения сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеdfний, применение больших доз антибиотиков.

Диагностические критерии кандидомикоза:

• развитие острое или хроническое на фоне тяжелых заболеваний при применении антибиотиков;
• часто сочетается с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;
• кашель с небольшим количеством слизистого мокроты, температура тела 37-39,0 ° С,
• кровохарканье;
• сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда вообще отсутствуют;
• рентгенологически — инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах
  легких;
• выявление возбудителя в материале, взятом при бронхоскопии;
• в крови — положительная реакция агглютинации с антигеном возбудителя при разведении сыворотки 1: 200 и выше;
• быстрая положительная динамика при применении противогрибковых препаратов.