Сверлящая, или пронизывающая, эктима (ecthyma terebrans)

При тяжелом течении вульгарной эктимы у изнуренных, истощенных больных, в пожилом возрасте, страдающих алкоголизмом, при тяжелой физической работе вульгарная эктима может протекать по типу глубоких прободающих язв, сопровождающихся кровотечением и даже некрозом тканей. Такой вид эктима может приобретать у ослабленных, обезвоженных вследствие поноса, плохо упитанных детей в первые 2-3 года жизни.

Гангренозная эктима (синонимы: ecthyma gangraenosum, ecthyma terebrans, прободающая эктима, сверлящая эктима, пронизывающая эктима, проникающая эктима, детская изъязвляющаяся эктима) - первичная инфекция кожи, в большинстве случаев вызываемая Pseudomonas aeruginosa. В месте внедрения возбудителя образуется болезненная язва, которая быстро некротизируется из-за поражения сосудов. Гангренозная эктима обычно развивается при длительной глубокой нейтропении и часто приводит к сепсису.

Этиология. Самый частый возбудитель гангренозной эктимы - грамотрицательная бактерия Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), реже - Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Escherichia coli, Neisseria meningitidis, Aeromonas hydrophila и грибы родов Aspergillus и Rhyzopus.

Ворота инфекции: поврежденная кожа, инородное тело (венозный или мочевой катетер), трахея (отсасывание, ингаляция), пролежень, язва, ожог. Чем длительнее госпитализация и антибиотикотерапия, тем вероятнее носительство Pseudomonas aeruginosa.

Факторы риска: госпитализация, иммунодефицит, нейтропения, злокачественные новообразования и химиотерапия, прием кортикостероидов, антибиотикотерапия, катетеры (венозные, мочевые), истощение.

Патогенез. Гангренозная эктима - это первичная инфекция кожи и подкожной клетчатки, сопровождающаяся некрозом. Бактериемия и сепсис развиваются после того, как бактерии из первичного очага проникнут в сосуды. Основная причина заболевания - ослабленный иммунитет; вирулентность возбудителя особой роли не играет.

Клиника. На коже ягодиц, нижних конечностей, волосистой части головы образуются глубокие язвы с гангренизацией, которые распространяются вглубь и по периферии, как бы «сверлят» кожу, процесс сопровождается резкой болезненностью.

Течение злокачественное. Больному угрожают сепсис и летальный исход.

Физикальное исследование

Кожа. Элементы сыпи

1. Гангренозная эктима. Сначала - красное пятно, которое появляется из-за поражения сосудов дермы. Далее следуют ишемия и инфаркт кожи. Над ишемизированным участком образуется пузырь, затем эпидермис отслаивается, и возникает язва. Изменения развиваются очень быстро. Обычно образуется одна эктима, реже - несколько.
2. Псевдомонадный сепсис. Бактериемия приводит к появлению розовой мелкоточечной сыпи на туловище (пятна и папулы - как при брюшном тифе). Такая сыпь появляется при псевдомонадных кишечных инфекциях - некротическом энтероколите и шанхайской лихорадке (понос, головная боль, высокая температура тела). При эмболии мелких сосудов кожи появляются скопления болезненных везикул и пузырей.
3. Межпальцевая инфекция. В межпальцевых промежутках стоп - мацерация, ороговение, трещины. Пораженная кожа имеет характерный зеленоватый оттенок.

Цвет кожи. Сначала красный, в дальнейшем - красно-серый, стальной. Сформировавшаяся гангренозная эктима - черный центр (зона некроза) и красный ободок.

Слизистые. Нередко поражена слизистая рта.

Другие органы. Бактериемия при гангренозной эктимё может привести к септическому шоку.

Диагноз гангренозной эктимы ставят на основании клинической картины, подтверждением результатов посева крови, раневого экссудата или материала, полученного при биопсии.

Дополнительные исследования. Посев. Обычно возбудителя обнаруживают и в крови, и в самой эктиме, так как Pseudomonas aeruginosa хорошо растет на обычных средах. Однако бактериемия развивается не всегда. В этом случае положительны лишь результаты посева раневого экссудата и материала, полученного при биопсии кожи.

Дифференциальный диагноз

Ишемия и инфаркт кожи. Васкулиты, криоглобулинемия, фиксированная токсидермия, гангренозная пиодермия.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от того, удастся ли восстановить иммунитет (нормальный уровень нейтрофилов). Прогноз намного лучше, если инфекция локализована в первичном очаге и нет бактериемии.

Лечение

1. Антибиотики. Препарат и его дозу выбирают на основании результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.
2. Хирургическое лечение. После устранения бактериемии показана некрэктомия.

При лечении язвы промывают растворами риванола (1:1000), фурацилина (1:5000). Рекомендуются также мази с тетрациклином, неомицином, колимицином, пенициллином, 5 % диоксидиновая мазь, диоксоль. Назначают и инъекции пенициллина или тетрациклин, неомицин, сбалансированную витаминизированную диету, стимулирующую неспецифическую терапию (с применением антибиотиков и методов неспецифической терапии эффективность лечения данного заболевания значительно повышается). Показаны также цефоид, натриевая соль цефоперазона (взрослым по 1-2 г 2 раза в сутки); фортум, или цефазидим (по 2 г внутривенно каждые 12 ч; детям младше 2 месяцев - 25-60 мг/кг, старше 2 месяцев - по 30-400 мг/кг/сутки в двух раздельных дозах). Рекомендуются и гентамицина сульфат (0,1 % мазь и крем, 2 % мазь полимиксина М сульфата), препараты для внутримышечного введения (карбенициллина динатриевая соль, тобрамицин, амикацин, полимиксина М сульфат и В сульфат).