Язвенно-некротический энтероколит

Развитие болезни у детей обычно провоцируется тремя факторами нарушения работы кишечника:

• колонизация бактериями;
• предшествующий заболеванию ишемический инсульт;
• энтеральное питание.

Этиология болезни остается неясной. Полагают, что во время ишемического инсульта происходит повреждение слизистой оболочки кишечника. Это становится причиной повышенной проницаемости и чувствительности к проникновению бактерий. Когда ребенок начинает получать пищу, в просвете кишечника накапливается количество субстрата, становящегося питательной средой для бактерий. Размножаясь, они способны проникнуть в повреждения стенки кишечника и начать вырабатывать водород. Газ накапливается в кишечной стенке (т.н. пневматоз кишечника) или проникает в систему портальной вены.

К развитию ишемического инсульта может привести спазм мезентериальных артерий при гипоксии. Он становится причиной значительного уменьшения кровоснабжения кишечника. Кроме того, ишемия кишечника может развиться как результат снижения кровотока при заменном переливании крови, сепсисе, кормлении ребенка гиперосмолярными смесями. Подобным образом врожденные заболевания сердца со снижением сатурации кислорода в артериальной крови или снижением системного кровотока способны привести к ишемии/гипоксии кишечника и стать факторами, провоцирующими развитие язвенного некротического энтероколита.

Некроз возникает в слизистой оболочке. Возможно его увеличение, охватывающее всю толщину стенки кишечника. Этот фактор может вызвать перфорацию кишечника, последующее развитие перитонита и появление свободного воздуха в брюшной полости. Перфорация чаще всего появляется в терминальном отделе подвздошной кишки. Проксимальные отделы тонкого кишечника и толстый кишечник страдают реже. У трети детей развивается сепсис, возможен летальный исход.

Язвенно-некротический энтероколит может быть зафиксирован как групповые случаи, а также вспышки в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Некоторые из них бывают связаны с определенными микроорганизмами (например, стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла). Но часто возбудителя заболевания выявить не удается.

Патогенез язвенного некротического энтероколита находиться на стадии изучения. Некоторые заболевания, например, гипосекреция, анемия, артериальная гипотензия, гипотермия приводят к перераспределению в организме объема сердечного выброса. А так, как сначала необходимо обеспечить метаболические потребности головного мозга и сердца, происходит редукция кровотока в кишечнике, скелетной мускулатуре, почках, коже. Такая реакция на гипоксию замечена уже у плода. Как результат – слизистой кишечника повреждаются перекисными соединениями. Развитие язвенно-некротического энтероколита связано и с некоторыми врожденными пороками сердца, которые ведут к снижению тканевой перфузии (открытый артериальный проток, коарктация аорты и пр.).

Важное значение в патогенезе имеют кровоизлияние в кишечную стенку и тромбоз ее сосудов, процессы централизации кровообращения, которые являются следствием таких факторов:

• перинатальная гипоксия или асфиксия;
• болезнь Гиршпрунга;
• токсикосептические состояния;
• осложнения инфузионной терапии и заменного переливания крови, которые осуществлялись через пупочные сосуды;
• декомпенсация кровообращения при врожденных пороках сердца.

Кроме функций пищеварения, секреции и абсорбции кишечник выполняет роль барьера, который предотвращает попадание эндотоксинов и бактерий в системный кровоток.

Барьерная функция кишечника обеспечивается двумя группами защитных факторов:

• Специфические – лимфоидная ткань.
• Неспецифические – кислотность желудочного сока, способность мембран микроворсинок связывать антигены, муцин кишечной слизи, бактериальный антагонизм нормальной микрофлоры кишечника, соли желчных кислот, протеолитические ферменты.

Важную роль играют механические факторы защиты (эпителиальный барьер, продукция слизи, механизм кишечной перистальтики). Даже если нет бактериемии, несостоятельность барьерной функции кишечника становится причиной портальной и системной эндотоксемии, служащей триггером иммуновоспалительного и гиперметаболического ответа. У пациентов с язвенно-некротическим энтероколитом и сепсисом в крови повышенная концентрация прововоспалительных цитокинов THF-β и IL-7, а это является доказательством патогенетической общности этих состояний. Если больной находится в отделении реанимации, бактериальная колонизация кишечника нередко протекает с отклонениями от нормы.

Многие инфекционные агенты (анаэробные и аэробные бактерии, вирусы, E.coli, Kl.pneumonia, Clostridium, коагулазонегативный стафилококк, грибы рода Candida, Streptococcus.) имеют потенциальное этиологическое значение в развитии язвенно-некротического энтероколита. Из-за повреждений слизистой оболочки кишечника, слишком активного роста грамотрицательной кишечной флоры и незрелости механизмов защиты бактерии, колонизирующие кишечник, часто попадают в мезентериальные лимфоузлы и системный кровоток (т.н. бактериальная транслокация).

Изменения, вызванные воспалительными процессами, по большей части происходят в терминальном отделе подвздошной кишки и восходящей части поперечно-ободочной кишки. Часто наблюдается повреждение всего кишечника. Во многих случаях осложнения имеют злокачественный характер. Этот факт делает приоритетными такие клинические подходы как профилактика и диагностика ранних симптомов болезни, что позволяет своевременно начать терапию. Разрешающим фактором возникновения заболевания нередко становится интолерантное кормление (резкий переход на искусственное вскармливание, новая смесь, большой объем, осмолярность прикорма и др.). Оно может стать субстратом для формирования патологического микробиоценоза кишечника и вырабатывания водородных ионов, которые способствуют нарушению целостности стенки кишечника.

При язвенно-некротическом энтероколите у ребенка может наблюдаться илеус, который проявляется задержкой содержимого желудка с примесью желчи после кормления, увеличением живота, возможной рвоты желчью, появлением крови в каловых массах (определяется визуально или во время лабораторных исследований). Сепсис часто проявляется вялостью, частыми приступами апноэ, нестабильной температурой тела и метаболическим ацидозом.

Раннему выявлению некротического язвенного энтероколита у всех недоношенных новорожденных на энтеральном питании может помочь скрининговое исследование кала на скрытую кровь. Признаки илеуса возможно выявить с помощью раннего проведения обзорной рентгенографии брюшной полости. Если раздутые петли кишечника имеют взвешенное расположение, не изменяющееся при повторных исследованиях, это указание на язвенно-некротический энтероколит. Рентгенологическими признаками заболевания считаются пневматизация кишечника и газ в системе портальной вены. Пневмоперитонеум является показанием для экстренной операции, поскольку указывает на перфорацию кишечника.

Летальность язвенно-некротического энтероколита сотоит в пределах 20-40%. Если проводится активная консервативная терапия и наличествует разумный подход к проведению оперативного вмешательства, шансы выжить увеличиваются. В 70% случаев консервативного лечения достаточно. Если есть подозрение на некротический язвенный энтероколит, следует немедленно прекратить кормление ребенка и провести декомпрессию кишечника (путем интермиттирующего отсасывания содержимого с помощью двухпросветного назогастрального зонда). Нужное количество кристаллоидных и коллоидных растворов для поддержания объема циркулирующей крови нужно вводить парентерально, поскольку перитонит и энтероколит способны стать причиной значительной потери жидкости. На протяжении 14-21 дней необходимо полное парентеральное питание. С самого начала следует назначить системное введение антибиотиков. Стартовым препаратом назначаются аминогликозиды и беталактамные антибиотики (тикарциллин и ампициллин). Эффективными против анаэробной флоры являются дополнительные препараты (клиндамицин и метронидазол). Их можно назначать в течение 10 дней. Поскольку некоторые вспышки заболевания могут носить инфекционный характер, следует изолировать пациентов, особенно когда в течение небольшого промежутка времени зафиксировано несколько случаев болезни.

Новорожденному необходимо находиться под динамическим наблюдением, которое предполагает следующие меры:

• осмотр не реже, чем через каждые 6 часов;
• повторные снимки брюшной полости;
• общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов;
• определение кислотно-щелочного состояния.

Наиболее часто встречающееся позднее осложнение язвенно-некротического энтероколита – стриктуры кишечника. Они возникают у 10-36% детей, которые перенесли заболевание. Их наиболее часто выявляют в толстом кишечнике, чаще всего в левой части. Позднее показана резекция стриктуры. Операция нужна менее трети детей. Абсолютными показаниями к ней являются пневмоперитонеум (перфорация кишечника), признаки перитонита (разлитые напряжение и болезненность, отсутствие перистальтики кишечника, пастозность брюшной стенки, покраснение кожи), а также при парацентезе аспирация гнойного содержимого из брюшной полости.

Хирургическое вмешательство понадобится детям, если их состояние и данные лабораторных исследований ухудшаются, хотя проводится консервативная терапия. Во время операции резецируют гангренозно измененный участок кишки и формируют стомы. Первичный анастомоз возможно сформировать при отсутствии признаков ишемии оставшегося кишечника. При разрешении перитонита и сепсиса спустя несколько недель или месяцев возможно выполнение второго этапа операции, что приведет к восстановлению проходимости кишечника. Риск развития язвенно-некротического энтероколита снижается, если у очень маленьких или больных недоношенных новорожденных на несколько дней или недель отложить кормление, а проводить полное парентеральное питание. На протяжении нескольких недель медленно увеличивать объем энтерального питания. Но согласно некоторым исследованиям, такой подход не имеет значительных преимуществ. Защитное действие грудного молока не доказано.

Исследования последних лет говорят о том, что применение пробиотиков способно эффективно предотвращать язвенно-некротический энтероколит. Но дальнейшие исследования необходимы, чтобы можно было включить это положение в рутинные рекомендации.

Неонатолог

Педиатр

Гастроэнтеролог