Обостренные урологические заболевания

Почечная колика. Этим термином обычно обозначают резкие схватко­образные боли, возникающие при нарушении оттока мочи из почки. Нару­шение пассажа мочи из верхних мочевых путей может возникнуть в ре­зультате закупорки мочеточника или лоханки камнями, кровяными и дру­гими сгустками, либо опухолями; а также за счет перегибов мочеточника и периуретерита. Мочеточник может быть сдавлен извне опухолями забрюшинного пространства и таза.

Наиболее интенсивная боль обычно локализуется в костовертебральном углу на стороне заболевания, несколько латеральнее т. Sacrospinalis , ниже XII ребра. Она, как правило, вызвана острым растяжением почечной капсулы в результате ретенции мочи. Зачастую тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют с высокой вероятностью предпо­ложить локализацию обструкции и ее причину. Почечная колика характе­ризуется следующими классическими признаками:

Приступообразностъ. Колика возникает внезапно в любое время суток, в покое и в движении. Весьма интенсивные боли в поясничной области чаще всего появляются среди полного здоровья.

Иррадиация - весьма характерный признак почечной колики. Боли обычно иррадиируют по ходу мочеточника вниз в паховую область, бедро, половые органы. Обструкция средней трети мочеточника, при локализа­ции с правой стороны вызывает болевой синдром в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Обструкция ниж­ней трети мочеточника часто вызывает симптомы со стороны мочевого пу­зыря, включая частые императивные позывы на мочеиспускание, диском­форт в надлобковой области. У мужчин боли могут иррадиировать по ходу мочеиспускательного канала, проецируясь в половой член.

Периодичность. В отличие от достаточно монотонного характера болей при внутрибрюшных катастрофах, почечная колика характеризуется опре­деленной периодичностью. Боль, вызванная обструкцией мочеточника, на­растает с сокращением цистоида и резком повышении давления в коллек­торной системе почки. Периодичность усиления интенсивности болевого синдрома, таким образом, совпадает с сокращением цистоидов мочеточника.

Положение больного при почечной колике также весьма характерно. В момент приступа больные очень беспокойны, мечутся не только в постели, но и по комнате, принимают самые разнообразные положения с целью об­легчения болей.

Острый пиелонефрит - острое неспецифическое воспалительное забо­левание паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Первой стади­ей заболевания является серозный пиелонефрит, который при прогрессировании воспалительного процесса может перейти в гнойный. В свою оче­редь, он может трансформироваться в апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки.

Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от наличия и сте­пени нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям. Он час­то сопровождает почечную колику, однако может возникнуть и без затруд­нений оттока мочи. Если пиелонефрит развивается на фоне почечной ко­лики, воспалительная реакция (гипертермия, ознобы, лейкоцитоз) появ­ляется спустя несколько часов от начала болевого синдрома. В этом случае в клинических проявлениях преобладают симптомы острого нарушения оттока мочи. В тех ситуациях, когда пиелонефрит протекает без полной блокады пассажа мочи из почки, болевой синдром не столь выражен, доми­нируют признаки острого воспаления почки: локализованная постоянная боль в косто-вертебральном углу соответствующей стороны, повышение температуры тела до 39-40°С, общая слабость, тошнота, иногда рвота. За­болевание носит волнообразный характер, приступы сопровождаются по­трясающими ознобами, сменяющимися проливным потом.

Травмы почек встречаются чаще повреждений других органов мочевыделительной системы. В хирургической практике чаще всего встречаются сочетанные и комбинированные травмы, при которых следует проводить дифференциальный диагноз травматических повреждений различных ор­ганов. Хирург обязан уметь своевременно выявить и оказать квалифици­рованную помощь пострадавшим с травматическим повреждением почки.

Инфаркт почки - острый некроз участка почки в результате ишемии. В зависимости от механизма возникновения различают артериальный (ишемический) и венозный (геморрагический), а также комбинированный ин­фарктыпочки. Инфаркт почки может возникнуть также в результате ятрогенного повреждения сосудов во время операции.

Геморрагические инфаркты формируются при нарушениях оттока кро­ви от почки по почечной вене. Артериальные инфаркты развиваются за счет острого нарушения притока крови в системе почечных артерий. Артериаль­ный и венозный инфаркты почки отличаются по клиническим проявлениям.

Венозный инфаркт развивается медленнее, но протекает значительно тяжелее артериального, ему свойственно наличие продромального перио­да. Последний характеризуется появлением тахикардии, болей в области почки, озноба, повышением температуры тела, а затем и возникновением гематурии. Она бывает настолько интенсивной, что нередко приводит к тампонаде мочевого пузыря. Отмечается олигурия (до 120-150 мл/сут) из пораженной почки. При осмотре больного обращает на себя внимание бес­покойное его поведение. Пальпация поясничной области резко болезнен­на, почка увеличена и полнокровна. Изменения в крови напоминают тако­вые при инфаркте миокарда: отмечается гиперкоагуляция, нарастает титр протеолитических ферментов, вызванный канальцевым некрозом.

Артериальный (ишемический) инфаркт протекает несколько более благо­приятно. Заболевание начинается внезапно. Часто наблюдаются боль, озноб, повышение температуры тела, гематурия меньшей степени выраженности, аль­буминурия. Температура, как правило, субфебрильная и редко превышает 38°С. Макрогематурия отмечается на высоте боли и прекращается к 3-5 дню заболе­вания, сменяясь микрогематурией. Отмечается олигурия до 500 мл/сут. Паль-паторно почка почти никогда не определяется, ввиду уменьшения ее в размерах.

Клинические проявления инфаркта почки любой локализации и харак­тера могут напоминать симптом острого живота: боли нередко иррадиируют в эпигастральную область, температура тела повышается, появляется рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда воз­никают симптомы раздражения брюшины.

В диагностике инфаркта почки следует тщательно собрать анамнез, об­ращая внимание на возможные источники тромбоза или тромбоэмболии. Рентгенография легких выявляет плевральный выпот и снижение экскурсии диафрагмы на стороне поражения. Экскреторная урография выявляет пол­ную или частичную потерю функции почки, сглаживание контура поясничной мышцы на этой же стороне. Применявшаяся ранее ангиография в каче­стве ведущего метода диагностики сосудистых катастроф почки постепенно уступает место компьютерной томографии с контрастным усилением.

Повреждения мочевого пузыря - подразделяются на закрытые и от­крытые. Открытые повреждения мочевого пузыря требуют оперативного лечения, носящего как лечебный, так и эксплоративно-диагностический характер. Закрытые повреждения мочевого пузыря по локализации разры­ва делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают за счет поврежде­ния экстраперитонеальной стенки мочевого пузыря с затеканием мочи в околопузырную клетчатку. Они сопровождаются резкой болью в надлоб­ковой области, частыми позывами на мочеиспускание, выделением не­большого количества мочи, окрашенной кровью. Дыхательная экскурсия живота снижена. При позднем обращении больного (по прошествии 2-3 дней) после травмы в области лобкового симфиза, в паховых областях и на внутренней поверхности бедер определяется красноватая припухлость - результат имбибиции подкожной жировой клетчатки мочевым затеком.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается клини­ческой картиной, характерной для разрыва любого полого органа брюш­ной полости. Тяжесть симптоматики обусловлена агрессивным воздей­ствием мочи на брюшину. Позывы на мочеиспускание обычно отсутствуют или слабо выражены. Больной выделяет небольшое количество мочи, ок­рашенной кровью. Иногда акт мочеиспускания может быть сохранен вследствие тампонады разрыва петлей кишки или сальником.

В некоторых случаях почечная колика проявляется симптомами, не ха­рактерными для данного заболевания. В частности, разлитые боли по все­му животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выраже­ны, что больной производит впечатление страдающего кишечной непрохо­димостью. С.П.Федоров отмечал, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, с вздутием живота, императивными позывами на стул и запорами». В связи с общностью ин­нервации, боли при заболеваниях печени, поджелудочной железы, двенад­цатиперстной кишки и толстого кишечника могут напоминать почечный болевой синдром и наоборот.

Тщательный сбор анамнеза, осмотр и выявление указанных выше сим­птомов, характерных для почечной колики, позволяют уточнить проис­хождение боли. К примеру, боль при прободной язве двенадцатиперстной кишки и панкреатите может иррадиировать в поясничную область, однако место наибольшей болезненности и напряжения мышц при пальпации локализуется в эпигастрии. Внутрибрюшинная боль нередко иррадиирует в плечо вследствие раздражения диафрагмы. Пациенты с болевым синдро­мом, обусловленным хирургической патологией, предпочитают лежать не­подвижно, тогда как при почечной колике они мечутся и не находят облег­чения ни в одном из положений.

Другим примером маски почечной колики может являться боль, возни­кающая при раздражении реберных нервов уровня Th_X-Th_XII, которая так­же может напоминать по локализации почечную боль, так как иррадиирует по ходу реберных нервов от поясницы в эпигастрии. Однако почечная боль, как уже отмечалось, периодична, тогда как радикулярная - нет. Кро­ме того, интенсивность радикулярной боли явно меняется при перемене положения тела.

 

Травмы почек классифицируют на открытые и закрытые повреждения. При подозрении на тупую закрытую травму почки следует тщательно со­брать анамнез, уделяя особое внимание силе удара травмирующим агентом. Тупая травма, обусловленная воздействием большой кинетической энергии (падение с высоты, удар тяжелым предметом), способна вызвать не только поражение почки, но и повреждение почечных сосудов (вплоть до отрыва сосудистой ножки). Проникающие или открытые повреждения почки не представляют большой трудности для диагностики, однако в случае огне­стрельных ранений, малый диаметр входного отверстия пули может маски­ровать возможный колоссальный объем повреждения этого органа.

Гематурия наиболее характерный признак повреждения почки. При соответствующем анамнезе она с большой долей вероятности указывают на этот диагноз. К сожалению, выраженность гематурии не коррелирует с объемом травматического поражения почки. В условиях шока (систоли­ческое АД <90 мм), микрогематурия прогностически эквивалентна макро­гематурии. Мало того, свыше 30 % закрытых повреждений почек протека­ют вообще без изменений в анализах мочи.

В случаях открытых или огнестрельных ранений почки, необходимость оперативного вмешательства не вызывает сомнений. Закрытые поврежде­ния почки требуют более детального обследования. УЗ-диагностика, как первая линия неинвазивных диагностических методов позволяет подтвер­дить наличие контрлатеральной почки, а также установить наличие забрюшинной гематомы. Вместе с тем определение мест разрыва паренхимы, по­вреждений сосудов или собирательной системы почки представляет оп­ределенные трудности. Наиболее информативным методом представляет­ся компьютерная томография с контрастным усилением. Спиральная компьютерная томография в данном случае представляет меньшую ин­формативность ввиду чрезвычайной быстроты исследования (2-3 мин), в течение которого затеки контрастного вещества или разрывы сосудов мо­гут недостаточно визуализироваться. Основными диагностическими на­ходками во время проведения компьютерной томографии с контрастным усилением являются: гематома, свидетельствующая о повреждении сосу­дов почки; экстравазация мочи - признак повреждения коллекторной сис­темы почки; плохое контрастирование или отсутствие контрастирования почки - симптом возможного повреждения почечных артерий.

Ангиография столь же широко применяется как для определения объе­ма поражения артерий, так и с целью возможной остановки кровотечения путем эмболизации соответствующего сосуда.

Наличие ссадин, ушибов и других признаков травмы в области живота и таза, оценка состояния больного и степени наполнения мочевого пузыря по­могают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую кишку опре­деляют наличие или отсутствие ее повреждения, наличие гематомы и мочево­го затека, переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки.

Наиболее ценным диагностическим методом является контрастная рет­роградная цистография, позволяющая выявить нарушение целостности моче­вого пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и вне-брюшинным разрывами, установить формирование и локализацию затеков.

Проведение ретроградной цистографии следует совместить с приемом Зельдовича, состоящим в учете количества вводимой и выводимой катете­ром жидкости. По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее 250-300 мл 10-15 % рентгеноконтрастного вещества на 1-2 % растворе новокаина с антибиотиком широкого спектра действия. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Обязателен снимок после опорожнения мо­чевого пузыря для уточнения локализации и характера распространения затеков в околопузырной и забрюшинной клетчатке.

Для выявления крови и мочи в брюшной полости в последние годы широ­ко используют ультразвуковое исследование, лапароцентез и лапароскопию.

При клинических признаках повреждения органов брюшной полости нередко окончательная диагностика повреждения мочевого пузыря осуще­ствляется в ходе операции. После ревизии всех органов брюшной полости проверяют целостность мочевого пузыря.

Диагноз мочекаменной болезни и почечной колики может быть под­твержден или исключен с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии или ультразвукового исследования

При физикальном обследовании отмечается напряжение мышц пояс­ничной области, болезненность при пальпации соответствующей стороны. Часто встречающиеся жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту и понос могут симулировать заболевания органов брюшной полости.

Ведущими диагностическими тестами для дифференциальной диагностики острого необструктивного пиелонефрита являются лаборатор­ные методы диагностики. Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет бактериурию в 80 % случаев, однако у 20 % больных количе­ство микробных тел в 1 мл мочи меньше 10⁵, что может обусловить ложно отрицательные результаты исследования при окрашивании по Граму. Анализ крови выявляет возрастание количества полиморфноядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка. Почечная недостаточность проявляется повышением уровня креатинина и мочевины. Более, чем в 80 % случаев, острый пиелонефрит бы­вает вызван штаммами E.coli. Из других микроорганизмов чаще высева­ются грамотрицательные: представители семейства Enterobacteriaces

(Klebsiella, Proteus, Enterobacter , Pseudomonas , Serratia , и Citrobacter ). Из грамположительных бактерий обычно высевают E.faecalis, S .aureus  и S . Epidermidis . Рентгенологические методы диагностики, в частности внут­ривенная (экскреторная) урография, до недавнего времени считались малоинформативными в диагностике острого необструктивного пиело­нефрита, однако в 20-30 % случаев отмечают одностороннее (чаще) или двустороннее (реже) увеличение размеров почек. Кроме того, может на­блюдаться расширение чашечно-лоханочного сегмента даже в отсут­ствии окклюзирующего фактора, что может быть связано со специфичес­ким воздействием бактериальных эндотоксинов, вызывающих наруше­ния перистальтики верхних мочевыводящих путей.  

Ультразвуковое исследование играет чрезвычайно важную роль в выборе тактики лечения острого пиелонефрита. УЗ-сканирование позволяет визу­ально оценить состояние почек: степень отечности паренхимы, наличие оча­гов деструкции, выраженность расширения чашечно-лоханочной системы. В конечном счете, это делает возможным формирование адекватной тактики оперативного или консервативного лечения данного заболевания.

Тактика в отношении почечной колики заключается в быст­ром и полном купировании болевого синдрома при помощи спазмолити­ческих, обезболивающих и наркотических средств, а самое главное, путем восстановления оттока мочи из почки. Следует уделять особое внимание продолжительности этого синдрома, так как длительность окклюзии моче­точника определяет прогноз заболевания. При подозрении на деструкцию почечной паренхимы, необходимо экстренное оперативное вмешательство с целью визуальной оценки состояния почки, ее дренирования, возможной декапсуляции или нефрэктомии. Отсутствие признаков деструктивного процесса выдвигает на первый план необходимость отведения мочи из вер­хних мочевыводящих путей. Для этого применяют цистоскопию с катете­ризацией мочеточника или нефростомию. Последняя может быть выпол­нена чрескожным пункционным доступом под контролем рентгеноскопии и/или ультразвука, либо путем открытого оперативного пособия. В то же время хирург должен быть готов провести открытую нефростомию, если к этому вынуждает интраоперационная ситуация.

Техника открытой нефростомии. В положении больного на боку при согнутом операционном столе подреберным разрезом осуществляют внебрюшинный доступ к почке. После визуальной оценки ее состо­яния выделяют почечную лоханку. На нее накладывают 2 шва синтетичес­кой нитью 5-0 на аттравматической игле на некотором удалении от лоха-ночно-мочеточникового сегмента. Стенку лоханки рассекают на протяже­нии 1-2 см. Полученную мочу направляют на бактериологическое иссле­дование, при обнаружении камня лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента его удаляют. Готовят дренажную трубку небольшого диаметра, конец которой прошивают ни­тью 1-0. Через разрез в лоханке, в нижнюю чашку вводят длин­ный изогнутый зажим, которым протыкают почечную паренхи­му до капсулы органа. Капсулу надсекают между браншами зажима, которыми захватывают и проводят через ткань почки приготовленный нефростомический дренаж. Вместо изогнутого зажима мож­но пользоваться зондом, конфи­гурацию которого хирург может изменять интраоперационно. Прошитый конец дренажной трубки выводят в рану через разрез в лоханке. Лигатуру сре­зают, дренаж подтягивают и ус­танавливают в лоханке вблизи шейки нижней чашечки. Разрез в стенке лоханки ушивают на­глухо непрерывным швом син­тетической рассасывающейся нитью 5-0 на аттравматической игле. Такой же нитью дренаж фиксируют к почечной капсуле 8-образным швом.

 Дистальный конец дренажа выводят наружу кратчайшим путем через кон­трапертуру на передне-боковой поверхности брюшной стенки и после фиксации к коже шелковой лигатурой подсоединяют к закрытой мочеприемной системе. Рану ушивают послойно.

 

Оперативное лечение острых пиелонефритов проводят, как правило, по экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника является надеж­ным основным методом дренирования почки. Она показана при остром обструктивном пиелонефрите в фазе серозного воспаления. Чрескожная пункционная нефростомия также может быть использована по определенным показаниям (невозможность ретроградной катетеризации) в лечении ост­рых пиелонефритов. Ее выполняют под ультразвуковым или рентгено­вским контролем.

Вопрос о виде и объеме прямого оперативного вмешательства необхо­димо решать в предоперационном периоде, одновременно учитывая воз­можные изменения тактики на операционном столе. Хирургический дос­туп должен быть адекватным для подхода к почке, полного ее выделения, ревизии и возможного дренирования. Основные этапы и варианты выпол­нения органосохраняющих операций при остром пиелонефрите следую­щие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку по ребру почки, далее выделяют и вскрывают лоханку, чаще путем задней попереч­ной пиелотомии. Полученную мочу направляют на бактериологический анализ. Если имеется камень лоханки, его удаляют. Камни верхней части мочеточника удаляют из уретеротомического разреза, при более низком их расположении - на последующих этапах лечения. Если возникает необ­ходимость дренирования, нефростому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки. После ушивания разреза лоханки почку декапсулируют. При наличии карбункулов почки их иссекают. Оперативная тактика при абсцессах почки определяется индивидуально в зависимости от локализации и распространенности процесса. В одних случаях произво­дят иссечение его с капсулой, в других - резекцию свободной капсулы, реже выполняют резекцию полюса почки.

Очень серьезным и иногда трудно решаемым представляется вопрос о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите. Единого мнения о пока­заниях к этой операции нет. Нефрэктомия может быть абсолютно показан­ной при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбо­за и вовлечением в гнойный процесс более 2/3 массы почки, при множе­ственных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокиро­ванной и нефункционирующей почке. Показания к нефрэктомии при гнойном пиелонефрите могут возникнуть у ослабленных пациентов вслед­ствие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и старческого возраста, а также при сепсисе после инфекционно-токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных функ­ций организма. В некоторых случаях хирург вынужден производить нефрэктомию вследствие форникальных и других почечных кровотечений, возникших в ходе операции. Операцию заканчивают широким дренирова­нием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранефральных гнойных полостей.

Паранефрит - острое воспаление околопочечной жировой клетчатки. Заболевание характеризуется болями разной степени выраженности в косто-вертебральном углу на стороне поражения, выраженными признаками системной воспалительной реакции.

 

В конце 60-х годов прошлого столетия смертность от паранефрита превышала 50 %. Столь высокая летальность в эру антибактериальной терапии была главным об­разом обусловлена трудностями диагностики данного заболевания. Примерно с 1980 года внедрение в клиническую практику новых методов рентгенологической ди­агностики и разработка новых антибактериальных препаратов позволили значитель­но ее снизить.

 

К сожалению, не существует патогномоничных симптомов паранефри­та. Кроме классического псоас-симптома (приведение больным ноги к жи­воту на стороне поражения), который может наблюдаться и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях почки, иных сколько-нибудь надежных симптомов не описано. Рентгенологические и ультразвуковые методы, помимо визуализации почки, могут выявить нарушения ее под­вижности на стороне поражения. В норме почка здоровых субъектов сме­щается в акте дыхания на 3-6 см, тогда как при паранефрите у большин­ства больных отмечается значительное ограничение ее смещаемости. Раз­режение контура поясничных мышц на обзорной урограмме также служит неспецифическим рентгенологическим симптомом заболевания. Ведущим методом установки правильного диагноза в настоящее время служит спи­ральная компьютерная томография, с помощью которой можно детально исследовать состояние околопочечной клетчатки, что наряду с клиничес­кими симптомами позволяет правильно и вовремя выявить заболевание.

Проводя дифференциальную диагностику паранефрита следует по­мнить, что инфекционный агент может распространиться на околопочеч­ную клетчатку из брюшной полости (при деструктивном аппендиците, абс­цессе печени) и забрюшинного пространства (например, при параколите). Равно и наоборот, паранефрит может быть источником инфицирования параколической клетчатки либо печени при ее абсцессе.

Лечение. В серозной стадии заболевания, когда возможно обратное раз­витие паранефрита, показана антибактериальная терапия препаратами ши­рокого спектра действия до бактериологического анализа мочи с соответ­ствующей коррекцией после определения чувствительности микрофлоры.

При остром первичном гнойном паранефрите показана люмботомия. При гнойном вторичном паранефрите объем оперативного вмешательства увеличивается в зависимости от характера поражения почки. Как правило, выполняют пиело- или нефролитотомию, нефростомию или нефрэктомию. При тяжелых сопутствующих заболеваниях и тяжелом состоянии больно­го, не позволяющем выполнить операцию на почке, ограничиваются люмботомией, эвакуацией гнойного содержимого и дренированием паранефралъного пространства. В послеоперационном периоде проводят антибак­териальную и дезинтоксикационную терапию на фоне длительного нахож­дения дренажей в ране.

 

Консервативное лечение изолированных травм почек прово­дят в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворитель­ное, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации нет, то есть при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в на­значении строгого постельного режима на срок 10-15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибиотиков и уроан-тисептиков. Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно про­вести оперативное вмешательство. Речь идет в первую очередь о возмож­ности двухмоментных разрывов почки.

Больного с подозрением на травму почек госпитализируют в ближай­шее хирургическое отделение. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исклю­чить опасность длительной транспортировки. Для консультации или учас­тия в операции целесообразно пригласить специалиста уролога.

При объективных данных, свидетельствующих об увеличении имею­щейся гематомы, отсутствии эффекта от проводимых консервативных ме­роприятий, показано оперативное вмешательство. При травме почек воз­можны различные доступы. В случае изолированного разрыва почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез по XI или X межреберью. Такой доступ позволяет расширить объем вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Если же имеется подозре­ние на одновременное повреждение органов брюшной полости, произво­дят лапаротомию, обычно срединную, либо поперечную (разрез Шеврона).

Наличие больших размеров гематомы, ее увеличение и признаки гемор­рагического шока указывают на необходимость первичного (до выделения почки) обнажение почечных сосудов и временного обескровливания орга­нов. Артерии и вены обеих почек могут быть выделены после вскрытия зад­него листка брюшины над аортой, несколько медиальнее нижней брыжееч­ной вены. Пережатие почечных сосудов позволяет избежать до­полнительной кровопотери во время ревизии поврежденной почки.

Обследовав поврежденную почку, хирург определяет объем и характер вме­шательства. Показания к ранней нефрэктомии: размозжение почки поврежде­ние ее сосудистой ножки. Показания к органосохраняющим операциям: разры­вы или отрывы одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, од­новременное повреждение обеих почек.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампо­наду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса с наложением пиело- или нефростомы. В последние годы хирурги чаще тампонируют рану почки аутотканыо (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная пленка, тахо-комб). Для наложения швов на парен­химу почки используют атравматический рассасывающийся шовный матери­ал. При неглубоких ранах почки, не про­никающих в лоханку или чашечки, пос­ле ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные в процессе операции разрывы лоханки ушивают узловыми рассасывающимися швами, повреж­денный мочеточник после экономного иссечения краев интубируют и сшива­ют на дренажной трубке.

По окончании операции на почке или мочеточнике рану в поясничной об­ласти независимо от характера опера­тивного вмешательства тщательно дре­нируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области делают контрапер­туру, задний листок брюшины над опе­рированной почкой сшивают, а разрез передней брюшной стенки ушивают на­глухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консерва­тивных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Прогноз при повреждениях почки легкой и средней степени без развив­шихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут привести к необходимости нефрэктомии и последую­щей инвалидности.

Лечение, как правило, оперативное: чаще всего выполняют экстренную нефрэктомию. Медикаментозная терапия при инфаркте почки заключает­ся в ликвидации сосудистого спазма, адекватном насыщении организма жидкостью для предупреждения дегидратации и сгущения крови, борьбе с инфекцией, ацидозом, кровопотерей, гипотонией.

Прогноз в отношении жизни, чаще всего, благоприятный при условии своевременной диагностики и операции, но выздоровление обычно дости­гается ценой потери почки.

Хирургическая тактика диктуется характером повреждения мо­чевого пузыря и сочетанными травмами других органов. Изолированные ушибы и неполные разрывы пузырной стенки лечат консервативно: назнача­ют постельный режим, гемостатические, обезболивающие и противовоспали­тельные средства. Для предупреждения двухэтапного разрыва в мочевой пу­зырь на 7-10 дней устанавливают постоянный катетер. Лечение полных зак­рытых повреждений мочевого пузыря должно быть всегда оперативным.

Клиническая практика свидетельствует: чем раньше выполняется опе­ративное вмешательство при внутри- и внебрюшинных повреждениях мо­чевого пузыря, тем лучше исходы. Операция состоит в восстановлении це­лостности мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренировании моче­вых затеков. При внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пу­зыря ушивают одно- или двухрядным швом. Операцию завершают нало­жением эпицистостомы и дренированием брюшной полости.

Хирург

Гастроантеролог

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.