Пульпит

Воспаление пульпы в подавляющем большинстве случаев возникает как осложнение кариеса, вследствие проникновения микроорганизмов или их токсинов в пульпу зуба из кариозной полости через слой сохранившегося дентина. При этом из-за довольно тонкого эмалевого барьера, небольшого слоя дентина и сравнительно обширного объема пульпы инфекция из кариозной полости во временном зубе быстрее проникает в пульпу, чем в постоянном. По тем же причинам пломба из амальгамы во временных зубах, наложенная с недостаточной термоизолирующей прокладкой, быстро приводит к развитию пульпита. Инфициро-вание пульпы возможно и гематогенным путем при остром инфекционном заболевании ребенка (тяжелое течение кори, скарлатины, ангины и т.д.), но этот путь инфицирования пульпы наблюдается очень редко. Второй по частоте причиной служит механическая травма зуба, когда вследствие ушиба зуба, разрыва пульпы, отлома коронки фронтального зуба или вскрытия рога пульпы при препарировании кариозной полости, развивается пульпит. Воспаление пульпы может быть вызвано также сильнодействующими раздражающими химическими препаратами и составными частями пломбировочных материалов, которые применяют при лечении временных и постоянных несформированных зубов с кариесом (фосфорная кислота, мономер пластмассы, несвязанная ортофосфорная кислота в силикатных цементах и т.д.). У детей пульпиты вследствие травмы и химических раздражении наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых.

Классификация пульпитов

В настоящее время наиболее простой и приемлемой в клинической практике детской стоматологии является классификация пульпитов Е.Е. Платонова.

• Острый пульпит частичный (pulpitis acuta partialis) общий (pulpitis acuta diffusa).
• Хронический пульпит фиброзный (pulpitis chronica fiposa)
  • гангренозный (pulpitis chronica gangraenosa)
  • гипертрофический (pulpitis chronica hipertrophica)
• Хронический пульпит в стадии обострения (pulpitis chronica exacerbata)

Клиническое проявление пульпита и развитие патологического процесса в пульпе у детей существенно отличаются от таковых у взрослых.

Почти все формы пульпита в детском возрасте, как острая, так и хронические, протекают чаще при неглубоком кариозным дефекте, без сообщения с полостью зуба. Тем не менее, воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, захватывая коронковую и корневую пульпу. Это связано с особенностями строения эмали и дентина во временных и постоянных зубах, а также возрастными особенностями пульпы, которая у детей содержит больше клеточных элементов, меньше волокон. При воспалении развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов приводит к быстрому развитию экссудативного процесса.

У детей хронические формы пульпита преобладают над острыми, и это объясняется тем, что хронический пульпит чаще развивается как первично-хронический процесс вследствие хороших условий для оттока воспалительного экссудата, а не только как исход острого пульпита.

Клиническая картина одной и той же формы пульпита зависит от периодов формирования зуба (несформированный временный зуб, период физиологического покоя, период рассасывания корня).

Острый общий пульпит протекает с различными клиническими проявлениями. Организм ребенка реагирует на воспалительный процесс в пульпе гиперергически и неадекватно силе раздражителя. Это объясняется выраженной реактивностью организма ребенка.

Среди смешанной микрофлоры преобладает вирулентная стафилококковая инфекция. Сенсибилизация пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена ведет к быстрому нагноению при небольшом количестве возбудителей в пульпе.

Значительно чаще, чем у взрослых, в детском возрасте при пульпитах (острых и обострившихся хронических) возникает реакция со стороны периодонта. Это связано с поступлением в пе-риодонт вирулентной инфекции, токсинов и продуктов обмена воспаленной пульпы. Особенно много их поступает при пульпите в несформированных временных и постоянных зубах, когда апикальное отверстие широкое, и экссудат проникает из пульпы в периодонт. Определенное значение имеют особенности строения периодонта в детском возрасте: большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, довольно рыхлая соединительная ткань. Все это способствует его большей реактивности в ответ на воздействие неблагоприятных факторов, по сравнению с периодонтом постоянных сформированных зубов. Кроме того, костная ткань, ограничивающая периодонт, имеет небольшую толщину кортикальной пластинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства, что также влияет на развитие воспаления в окружающих тканях.

• Острый частичный пульпит

Во временных зубах острый частичный пульпит встречается очень редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной сопротивляемости организма ребенка эта форма быстро переходит в диффузное воспаление. Слабо выраженная болевая реакция во временных и постоянных зубах с несформированными корнями обусловлена хорошим оттоком экссудата через широкие корневой канал и дентинные канальцы. В результате эта форма пульпита в младшем возрасте проходит незамеченной для ребенка и его родителей. Через 2 ч кратковременная фаза острого частичного воспаления переходит в общее. При гистологических исследованиях пульпы временных зубов с диагнозом острого частичного пульпита ни в одном случае диагноз не подтвердился.

У детей более старшего возраста клиническая картина острого частичного пульпита складывается из кратковременных болевых приступов, чередующихся с длительной ремиссией, что напоминает течение пульпита у взрослых. Острый очаговый пульпит следует дифференцировать от острого общего и хронического фиброзного пульпита. Диагноз острого частичного пульпита может быть поставлен при случайном вскрытии пульпы в процессе препарирования кариозной полости или при отломе коронки на уровне пульпы, если стоматологическая помощь оказана не позже чем через 1-2 ч. При такой форме пульпита прогноз для сохранения пульпы благоприятный в связи с ее высокой способностью к регенерации.

• Острый диффузный (общий) пульпит

Клинические проявления этой формы пульпита разнообразны и зависят от возраста ребенка, его реактивности и сопротивляемости инфекции, а также от групповой принадлежности зуба и степени его сформированности.

У маленьких ослабленных детей острое общее воспаление пульпы может сопровождаться реактивным воспалением периодонта и разрежением костной ткани челюсти. Клинически это выражается болезненной перкуссией, гиперемией слизистой оболочки альвеолярного отростка, болью и утолщением надкостницы, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При такой форме пульпита ухудшается общее состояние ребенка, поднимается температура тела до 38-39 С, нарушаются сон, аппетит, ребенок становится капризным и беспокойным. Такое течение острого общего пульпита следует дифференцировать, в первую очередь, от обострения хронического периодонтита, хронического гангренозного пульпита в стадии обострения, периостита челюсти. Учитывая ряд сходных симптомов при этих заболеваниях, единственно надежным диагностическим признаком служит состояние пульпы после ее обнажения.

Следующим клиническим вариантом является развитие острого общего пульпита в зубах со сформированными корнями у детей более старшего возраста. В этом случае симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроизвольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боли носят иррадирующий характер с короткими ремиссиями, усиливаются к вечеру и, особенно, ночью, а также при приеме пищи и горячей воды.

Во временных зубах в период формирования или резорбции корней клиническая картина общего острого пульпита может быть выражена слабо за счет хорошего оттока воспалительного экссудата через широкие дентинные канальцы и апикальные отверстия несформированных и рассасывающихся корней. Эти же условия способствуют быстрому переходу острой стадии воспаления в хроническую.

Острый общий пульпит переходит в хроническую форму или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще некротизируется пульпа. Прогноз для пульпы при остром общем пульпите благоприятен, если лечение проводится своевременно, корневую пульпу иногда удается сохранить, а в коронковой - изменения носят необратимый характер.

Диагностика пульпита у детей значительно сложнее, чем у взросльк: возникают трудности при осмотре ребенка, сложно собрать анамнез, субъективные данные не надежны и трудновыяв-ляемы, в большинстве случаев приходится ориентироваться только на объективные симптомы. Постановка диагноза только на основании клинического обследования часто приводит к ошибкам.

У детей любого возраста хронические формы пульпита встречаются значительно чаще, чем острые, как во временных, так и постоянных зубах. Наиболее распространен хронический фиброзный, затем - хронический гангренозный и наиболее редко - хронический гипертрофический пульпит.

Во временных зубах развитие хронического пульпита происходит чаще как первично-хронический процесс, реже - как исход острого. На ранних стадиях хронического пульпита болевые ощущения выражены больше, а по мере нарастания воспалительных изменений они ослабевают.

• Хронический фиброзный пульпит

Этот вид пульпита выявляют во время плановых профилактических осмотров и санации полости рта. При осмотре обнаруживают кариозную полость, чаще небольшого размера, со светлым размягченным дентином. Полость зуба обычно не вскрыта. Зондирование болезненное, при удалении размягченного дентина возникает незначительная кровоточивость пульпы. Боль от температурных раздражителей довольно быстро проходит.

Во временных и постоянных несформированных зубах хронический фиброзный пульпит протекает с незначительными болевыми ощущениями либо бессимптомно. В анамнезе иногда отмечаются боли в прошлом. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от хронического гангренозного пульпита и глубокого кариеса. Трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний возникают, если не вскрыта полость зуба.

• Хронический гангренозный пульпит

Вторая по частоте форма хронического пульпита у детей развивается из острого диффузного или хронического фиброзного пульпита. Жалобы незначительные, иногда их нет; из опроса удается выявить, что когда-то зуб болел, цвет зуба может быть изменен (более темный). Кариозная полость может быть различной глубины, но чаще - неглубокая. Иногда отмечают гнилостный запах изо рта, что связано с распадом пульпы под влиянием микроорганизмов.

Хронический гангренозный пульпит может протекать при неглубокой кариозной полости, в типичных случаях обнаруживают сообщение с полостью рта. Зондирование в глубине полости зуба либо в устьях каналов болезненное. Препарирование кариозной полости болевых ощущений не вызывает, при вскрытии обнаруживают серую массу с характерным гнилостным запахом. В многокорневых зубах состояние корневой пульпы в разных каналах не всегда бывает одинаковым: в одних - зондирование болезненно в устье, в других - в глубине канала. На десне соответственно проекции верхушки корня может быть свищ. Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны.

При хронических формах пульпита - фиброзной и, особенно, гангренозной - рентгенологически выявляют изменения в пе-риодонте и кости, а также у верхушки корня и в области бифуркации моляров. При фиброзной форме хронического пульпита молочных зубов изменения на рентгенограмме присутствуют в 50-57 % случаев, а при гангренозной форме - до 80-100 %. Клиническая картина пульпита часто не соответствует состоянию периапикаль-ных тканей, особенно при хронической гангренозной форме.

Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита, при отсутствии жалоб и неглубокой кариозной полости - от среднего кариеса, а при обострении процесса - от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострения хронического периодонтита. У 62 % детей с хроническим пульпитом временных зубов процесс заканчивается периодонтитом.

• Хронический гипертрофический пульпит

Эта разновидность пульпита встречается редко. Длительно действующие хронические раздражения способствуют пролиферации клеток соединительной ткани в пульпе. Коронка значительно разрушена, под влиянием постоянного травмирования ткань пульпы разрастается в виде полипа на широкой ножке. Обнаженная пульпа малочувствительна при поверхностном зондировании, глубокое зондирование болезненно. Размеры разросшейся пульпы различны. Иногда она незначительно возвышается над уровнем крыши полости зуба, а иногда заполняет всю кариозную полость. Разросшаяся гипертрофированная пульпа кровоточит при зондировании и имеет вид ткани красного цвета. Из опроса выясняется, что зуб когда-то болел, но затем боли исчезли, и осталась только незначительная чувствительность во время еды.

Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, и от грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней, при хроническом гранулирующем периодонтите.

• Обострение хронического пульпита

Усиление вирулентности микроорганизмов, находящихся в пульпе, ухудшение условий для оттока экссудата, ослабление защитных сил организма ребенка могут привести к обострению хронического пульпита. Появляются жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб; характерны отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лимфатических узлов. Иногда ухудшается общее состояние ребенка. В анамнезе отмечаются боли в зубе в более раннем периоде. Кариозная полость может быть различной глубины, при закрытой полости зуба ее вскрывают. Пульпа менее болезненная, чем при остром пульпите. На рентгенограмме наблюдаются деструктивные изменения в области верхушки корня и бифуркации временных моляров.

Дифференциальную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особенно реакцией окружающих мягких тканей у маленьких детей), острым и обострившимся хроническим периодонтитом.

• Внутрипульпарная гранулема

Обнаруживается во временных и постоянных зубах, преимущественно в резцах По сути, это вариант хронического, редко встречающегося воспаления пульпы, характеризующийся превращением пульпы в грануляционную ткань. При локализации внут-рипульпарной гранулемы в корневой пульпе она по мере разрастания приближается к дентину, резорбирует его и цемент корня со стороны пульпарной полости, в результате происходит перелом корня. Обычно внутрипульпарную гранулему обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании по поводу другого заболевания. Разрастаясь, грануляции могут привести к перфорации стенки канала и перелому корня. В связи с этим пломбирование постоянных зубов проводят со штифтом. Каналы временных зубов пломбируют пастой.

• Ретроградный пульпит

Инфицирование пульпы, чаще постоянных зубов, может происходить через верхушечное отверстие при патологических процессах в окружающей зуб кости. Это наблюдается при длительно протекающих остеомиелитах, как правило с гиперпласти-ческим течением, хронических оститах, костных формах актино-микоза. Длительное время заболевание протекает бессимптомно и выявляется при целенаправленном исследовании.

Патологические процессы, происходящие в пульпе, соответствуют уровню серозного или пролиферативного воспаления с незначительными фиброзными изменениями. Как правило, в процесс вовлекаются сразу несколько зубов.

Первичные объективные данные о наличии процесса получают, используя ЭОД. Наблюдается резкое увеличение показателя электровозбудимости (до 40-80-100 мА). ЭОД необходимо произвести повторно, чтобы исключить случайные факторы.

При рентгенологическом исследовании выявляют признаки поражения внешне интактных зубов: вокруг корней зубов с инфицированной пульпой имеются очаги разрежения с неправильными, но четкими контурами, зоны разрушения окружены валом уплотненной кости, периодонтальная щель расширена, корни пораженных зубов резорбированы, как бы «изъедены» по краю.

Лечение больных с пульпитом

Лечение детей с пульпитами должно проводиться с учетом того, что очаги хронической инфекции одонтогенного происхождения могут неблагоприятно влиять на течение общих заболеваний. В связи с этим назрела необходимость пересмотреть вопрос о показаниях к санации временных зубов с хроническими формами пульпита.

Вопрос о целесообразности лечения ребенка с хроническим пульпитом временного зуба следует решать после рентгенологического обследования и сопоставления клинических и рентгенологических проявлений заболевания.

При посещении стоматолога наибольший страх вызывает бормашина. Стоматологические вмешательства больше, чем другие, ассоциируются с болью и другими неприятными ощущениями. Поэтому проблема премедикации особенно актуальна в детской стоматологической практике. Психологические и фармако-терапевтические воздействия на беспокойных детей с повышенной эмоциональной реакцией снимают чрезмерное напряжение.

Для премедикации назначают малые транквилизаторы - сибазон и мебикар в возрастной дозировке за 30-40 мин до начала лечения. Для детей младшего возраста предпочтительнее использовать сибазон, а для достижения более сильного транквилизирующего эффекта - комбинацию сибазона с мебикаром.

Для обезболивания пульпы применяют различные методы анестезии: инфильтрационный, проводниковый, аппликационный, интралигаментарный, рефлексоанальгезию, электрообезболивание, а также наркоз: масочный, интубационный, внутривенный.

При лечении методом витальной экстирпации пульпы иногда применяют внутрипульпарное обезболивание с помощью безыгольного инъектора.

Традиционные методы анестезии - проводниковой и ин-фильтрационной - у детей вызывают негативную реакцию в виде страха перед шприцем и иглой. В этой ситуации наиболее приемлема интралигаментарная анестезия, которую в последние годы все чаще применяют в стоматологической практике. Имеются лишь одиночные работы по использованию этого метода обезболивания у детей. В детской стоматологической практике для аппликационной анестезии применяют отечественные мази: 5% пиромекаиновую и 5% пироме-каиновую с метилурацилом на коллагене.

Общее обезболивание проводят детям, не переносящим ане-стетик, с неуравновешенным психоэмоциональным состоянием, сопровождающимся страхом, обмороком, повышенным рвотным рефлексом, а также детям с эпилепсией, детским церебральным параличом, олигофренией и т.д. В детской стоматологической практике для общего обезболивания чаще применяют масочный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Угнетая слюноотделение, фторотан обладает большой силой наркотического действия (в 50 раз активнее закиси азота), обеспечивая быстрые вхождение в состояние наркоза и восстановление сознания. Использование этого метода обеспечивает высокоэффективную анестезию пульпы.

Ткань пульпы обладает значительной способностью к репа-ративным и пластическим процессам. Основная задача при лечении детей с пульпитом заключается в ликвидации одонтогенной инфекции и, по возможности, сохранении жизнеспособности пульпы, особенно корневой ее части, а также предупреждении заболеваний периодонта.

При лечении очень важно обеспечить условия для завершения формирования зубов, временных и постоянных, и физиологической резорбции временных зубов. Применяют консервативный и хирургический методы лечения. Консервативная терапия направлена на сохранение всей пульпы. Хирургическое лечение заключается в частичном (пульпотомия или ампутация) или полном (пульпэктомия или экстирпация) удалении всей пульпы. Выбор метода лечения определяют характер воспалительного процесса, состояние здоровья ребенка, групповая принадлежность зуба, расположение кариозной полости, степень сформирован-ности корня или его резорбции (для временных зубов).

• Биологический метод

Сохранение жизнеспособности пульпы временных зубов способствует их функции вплоть до физиологической смены, предупреждает развитие осложнений в периодонте и кости челюсти, а в постоянных зубах обеспечивает полноценное завершение формирования.

Полное сохранение пульпы у детей возможно при остром частичном пульпите, в том числе травматического происхождения, и хроническом фиброзном пульпите. Некоторые авторы указывают на возможность использования биологического метода при остром общем пульпите, не сопровождающемся реакцией окружающих мягких тканей, но в большинстве случаев у детей эта рекомендация клинически несостоятельна.

Использование биологического метода при санации зубов с пульпитом способствует сокращению повторных обращений больных в 10 раз и экономии работы стоматолога.

Противопоказанием для этого метода служит активная резорбция корней временных зубов. Лучшие результаты этот метод показал у детей в стадии компенсации кариозного процесса. У детей с декомпенсированной формой кариеса, низкими показателями неспецифической резистентности организма консервативное лечение временных зубов с пульпитом оказалось неэффективным.

Большинство врачей являются сторонниками радикального метода лечения больных с пульпитом, так как в широкой практике биологический метод дает большое число осложнений. Это связано с ошибками в диагностике, отсутствием клинических тестов, точно определяющих форму пульпита и степень распространенности воспалительного процесса. Расхождение между клиническим и патанатомическим диагнозами составляет 70-90 %.

Для сохранения жизнеспособности пульпы производят непрямое ее покрытие лекарством, если пульпа не вскрыта, и прямое, в ходе которого на обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту. Препараты, выбираемые для консервативного лечения, должны соответствовать следующим требованиям: обладать выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием, стимулировать регенерацию пульпы и не вызывать ее раздражения, кроме того, у них должен отсутствовать аллергический компонент и микробная резистентность к ним.

Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за рубежом, при использовании биологического метода отдают предпочтение препаратам на основе гидроксида кальция. Лечебные материалы, содержащие гидроксид кальция, обладают антимикробной активностью (благодаря выраженной щелочной реакции), стимулируют пластическую функцию пульпы, в результате чего образуется заместительный дентин - «дентинный мостик». Наилучшие результаты отмечаются в случае использования «Кальме-цина» при лечении временных моляров у детей в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни находятся в состоянии физиологического покоя, и в постоянных несформированных зубах, особенно при лечении хронического фиброзного пульпита.

В последние годы увеличилось количество отрицательных результатов лечения биологическим методом с использованием препаратов на основе гидроксида кальция: не исключена возможность кальцификации корон-ковой и корневой пульпы; не обеспечивается уничтожение всех микроорганизмов в размягченном дентине.

Тем не менее, в настоящее время препараты на основе гидроксида кальция сохраняют свою популярность. В детской стоматологии применяют «Кальмецин», «Dycal» (Германия), «Sterimax», «Life» (США) и др. В зависимости от показаний лечение биологическим методом при пульпите проводят либо в одно, либо в два посещения.

При лечении в два посещения, в первый раз применяют препараты с антимикробным и противовоспалительным действием: антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты. Однако не следует оставлять под постоянной пломбой ни антибиотиков, ни глюкокортикоидов, ни других антибактериальных средств, чтобы не вызвать угнетения дентинообразовательной функции пульпы и избирательного подавления микроорганизмов.

При лечении биологическим методом зубов с несформированными корнями применяют препараты гликозаминогликанов - хонсурид, луронит. Предложены также лечебные пасты, содержащие коллаген, костную муку с гепарином, лизоцим с витамином «А». Продолжает находить применение цинк-эвгеноловая паста, хотя Н.М. Чупрынина считает, что эта паста редко дает положительный результат.

• Метод витальной ампутации

Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Поэтому метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы. Верхушечная часть корневой пульпы, периодонт и зона роста представляют единое биологическое целое. Корневая пульпа хорошо кровоснабжена, ткань ростковой зоны содержит большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразующей способностью. Корневая пульпа построена по типу глубоковолок-нистой соединительной ткани с небольшим количеством клеточных элементов и способна к метаплазии и построению дентино-, цементно- и остеоподобной ткани. Эти особенности корневой пульпы способствуют ее устойчивости, особенно в верхушечной части, к неблагоприятным воздействиям.

Показания к применению метода витальной ампутации те же, что и биологического метода: острый частичный и хронический фиброзный пульпит. Незаконченное формирование корней и только что начавшаяся резорбция корней молочных зубов служат прямыми показаниями к использованию метода витальной ампутации. При отломе коронки постоянного несформированного зуба с обнажением пульпы на значительном протяжении виталь-ная ампутация пульпы показана, если после травмы прошло не более 2-3 дней. При значительной резорбции корней временных зубов реактивность пульпы снижена, и метод витальной ампутации противопоказан. Раскрытие полости зуба и удаление корон-ковой пульпы проводится после инфильтрационного или проводникового обезболивания. Детям с неуравновешенным психоэмоциональным восприятием можно сочетать местную анестезию с психотерапевтической и медикаментозной подготовкой малыми транквилизаторами в возрастной дозировке.

Раскрыв полость зуба, удаляют пульпу из коронки и устьев каналов и проводят глубокую ампутацию на 1/2 или 1/3 длины корня, в зависимости от формы пульпита, а при травме пульпы - от срока, прошедшего с момента травмы. Во время удаления пульпы необходимо избегать образования рваной раны. Для остановки кровотечения на раневую поверхность накладывают гемоста-тические средства на 10-20 мин. Раневую поверхность корневой пульпы закрывают теми же лечебными пастами, которые используют и при консервативном методе лечения больных с пульпитом. Пасту наносят осторожно, без давления. После витальной ампутации в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину, а в области раневой поверхности образуется дентинный мостик.

При значительном инфицировании пульпы в однокорневых постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого проводят под анестезией максимально возможное удаление пульпы бором, а на культю, с целью мумификации и дезинфекции, накладывают смесь фенола с формалином (в соотношении 2:1). Завершают лечение нанесением на культю формалиновой пасты. Пасту готовят extempore: 1 капля формалина, 1 капля глицерина, кристаллик тимола и оксид цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая отделена от жизнеспособной верхушечной части и ее ростковой зоны. Эффективность лечения контролируют через 3-12 мес и до окончания формирования корня. Если выявлено, что формирование корня прекратилось, проводят лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. производят полное удаление пульпы.

• Метод витальной экстирпации

Метод можно проводить во временных и постоянных зубах с законченным формированием корней, если корневые каналы проходимы. При соблюдении этих условий метод применим при всех формах пульпита и проводится также, как у взрослых.

При осуществлении этого метода необходимо обеспечить хорошую анестезию. Однако в детской стоматологии метод витальной экстирпации не получил широкого применения, так как он является длительным и трудоемким, а дети не всегда способны выдержать длительное многоэтапное лечение.

• Метод девитальной ампутации

Наиболее часто в детской стоматологической практике этот метод используют при остром общем и хроническом фиброзном пульпите во временных молярах, а также в постоянных несформированных молярах. Девитальная ампутация не показана при хроническом гангренозном и обострившимся хроническом пульпите. Если полость зуба не вскрыта после удаления размягченного дентина, то ее целесообразно вскрыть шаровидным бором № 1, предварительно применив аппликационное обезболивание.

В качестве девитализирующего средства используют мышьяковистую пасту, которая оказывает некротизирующее действие на пульпу. Использование мышьяковистой пасты связано с ее способностью быстро диффундировать в ткань. В случае нахождения мышьяковистой пасты в полости зуба более 24-48 ч мышьяковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем очаги деструкции.

Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения детей с пульпитом, так как этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом нет необходимости проводить местное обезболивание, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, что и у взрослых. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба и учитывая топографию устьев корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон с резорцин-формалиновой смесью (жидкостью), которая обладает способностью диффундировать по дентинным канальцам, а после мумификации пульпы - заполнять пространство между уменьшившейся в объеме корневой пульпой и стенками канала. В третье посещение в условиях сухого рта удаляют временную повязку, тампон, и на дно полости зуба накладывают резорцин-формалиновую пасту, которая за счет диффузии заканчивает мумификацию пульпы.

Мумифицирующие вещества не нарушают процесса формирования корня и резорбции корней временных зубов.

При малоболезненной пульпе в период активного рассасывания корней временных зубов в качестве некротизирующего средства можно использовать фенол-формалин (тампон оставляют на 4-5 дней). Так как мышьяковистая паста обладает большой токсичностью, то для некротизации пульпы предлагают использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид. Он вызывает расширение сосудов в пульпе с последующим стазом и некрозом, но не приводит к патологическим изменениям в перио-донте даже при длительном нахождении. Лечение проводят ампутационным методом в три посещения. Параформальдегидную пасту в объеме, равном головке шаровидного бора № 3, накладывают на 5-6 дней. Существуют готовые пара-формальдегидные пасты: «Sinarsen», «Fasipulpin», «Devipulp» и тд.

Однако приготовленные впрок, они быстро теряют свою активность. Это связано с тем, что параформальдегид на воздухе под действием воды и температуры деполимеризуется.

Если острый пульпит у детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта и окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистую пасту. Следует осторожно вскрыть полость зуба, создать отток экссудату и назначить противовоспалительное лечение: внутрь - ацетилсалициловую кислоту (доза зависит от возраста) после еды; сульфаниламидные препараты, глю-конат кальция, обильное питье. Наложение мышьяковистой пасты проводят после того, как стихнут воспалительные явления.

• Метод девитальной экстирпации

Метод показан при всех видах пульпита в однокорневых временных и постоянных зубах и постоянных сформированных молярах с хорошо проходимыми каналами. Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как у взрослых.

Метод полного удаления пульпы - самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении. Однако верхушки корней временных зубов часто изогнуты, из-за расположенного под ними зачатка постоянного зуба, и запломбировать их полностью не всегда удается. В этом случае для пломбирования следует использовать резорцин-формалиновую пасту, обладающую мумифицирующим действием.

При хорошо проходимых каналах для пломбирования используют нераздражающие пасты на масляной основе (эвгенол, облепиховое масло и т. д.).

Ошибки в лечении и постановке диагноза связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей. Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасти в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия мышьяковистой пасты в периодонт происходит быстрее, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей временных зубов. Возникающий острый периодонтит отличается длительным течением и трудно поддается терапии. Для лечения используют антидот мышьяка унитиол, а также раствор йодинола и йодида калия.

Частой ошибкой при лечении больных с пульпитом во временных молярах является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.

В последние годы много критических замечаний предъявляется в адрес популярного метода лечения временных и постоянных несформированных зубов с пульпитом - девитальной ампутации пульпы. Действительно, часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко раскрытие полости временного моляра производят не полностью, а «кое-как». С целью сокращения посещений лечение проводят не в три, а в два посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная в корневых каналах пульпа не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств, и постепенно, безболезненно развивается хронический гранулирующий периодонтит.

Прогноз

Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию: периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

Стоматолог