Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности

Чаще всего встречаются повреждения плечевой артерии, а из венозных магистралей чаще повреждается внутренняя яремная вена. Характерно, что в настоящее время хирурги все чаще прибегают к сосудистому шву вены при ее ранении и реже к перевязке, хотя нельзя не сказать, что шов вены значительно сложнее в техническом отношении и с точки зрения отдаленных результатов, чем шов артерии.

Повреждения вен, как изолированные, так и в сочетании с ранениями магистральных артерий, наблюдаются преимущественно у лиц молодого возраста, главным образом у мужчин. Величина кровопотери при ранении магистральных вен может составить от нескольких сот миллилитров до 1-2 л и более. Значительное число таких больных может поступить с признаками тяжелой кровопотери, требующей немедленных реанимационных мероприятий. Может быть, в большей степени, чем при ранении артерий, при повреждении магистральных вен нужна специализированная ангиологическая помощь. Шов крупной вены, как подчеркивалось, несравненно сложнее, чем шов артерии.

Кровотечение при любом повреждении вены может быть интенсивным, особенно при переломах костей таза, когда величина кровопотери 1,5-2 л не является редкостью.

В качестве эффективной меры непростой диагностики повреждения магистральной вены можно рекомендовать артериофлебографию. Целесообразно в качестве дополнительных диагностических мер использовать реовазографию, полярографию, флебографию в чистом виде.

При операциях на конечностях осуществляют иммобилизацию чаще всего в согнутом положении для уменьшения натяжения швов. Здесь может быть выбран такой вариант: венозная аутопластическая вставка между центральным концом подколенной артерии и концом передней большеберцовой, затем, если это возможно, - анастомоз конец в бок между венозной вставкой и концом задней большеберцовой артерии. Подколенную вену следует перевязать.

При переломе бедра в сочетании с ранением бедренной артерии принципиальным является первоначальный остеосинтез, а сосудистый шов или аутовенозная пластика должны выполняться в последнюю очередь. Желательно использовать для остеосинтеза при закрытых переломах пластины ЦИТО-СОАН.

Повреждения вен, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями других анатомических структур, в первую очередь артерий, требуют восстановления целости прежде всего венозной стенки крупных вен, подкрыльцовой, бедренной. При этом используют заплаты из свободного венозного аутотрансплантата либо аутовенозные вставки.

В случае тромбоза анастомоза следует немедленно предпринимать реконструктивное вмешательство, произвести ревизию анастомоза, устранить причины окклюзии.

На догоспитальном этапе при повреждении магистральной вены следует отдать предпочтение накладыванию хорошей давящей повязки.

Опасность при накладывании жгута проксимальнее ранения вены известна - реально получить усиление кровотечения. Частота тромбозов магистральных вен после проведенных операций на них колеблется от 20 до 50% и более.

При накладывании венозных анастомозов необходимо особенно тщательно соблюдать хирургическую технику. При сшивании вен разного диаметра существенным условием является то, что длина накладываемого анастомоза должна быть не менее 3 диаметров вены меньшего калибра.

Если переломы костей таза сопровождаются тяжелым кровотечением, которое невозможно остановить, можно прибегнуть к односторонней или двусторонней перевязке внутренних подвздошных артерий, хотя эффект от этой процедуры проблематичен.

• Травматолог
• Хирург