Переломы костей предплечья

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. Оставшееся смещение в пределах 1/3 поперечника кости и под углом до 15° не отражается на функции конечности, так как по мере роста происходит самокоррекция. При смещении головки лучевой кости под углом до 60-70° ее суставная поверхность ротируется и движение в плечелучевом суставе становится невозможным. При таких смещениях показана закрытая одномоментная репозиция по Свинухову.

Репозицию сложных переломов производят, как правило, под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Руку сгибуют под прямым углом в локтевом суставе. Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, осуществляет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супинации и пронации). После 10-12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180°. Как правило, удается добиться хорошего сопоставления отломков без дополнительных мероприятий. После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла, сохраняя предплечье в пронированном положении.

При смещении головки лучевой кости под углом до 80-90° закрытая репозиция может быть выполнена по Баирову: чрескожное вправление по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера.

Оперативное вмешательство показано при полном отрыве головки лучевой кости с полным смещением и при неудаче консервативных методов вправления. Производят репозицию методом внедрения по Ру (сопоставление без внутренней фиксации) или осуществляют трансэпифизарный остеосинтез спицей Киршнера. Удаление головки лучевой кости, как это рекомендуется у взрослых, детям противопоказано. Эта операция является калечащей, так как приходится удалять эпифизарный хрящ, за счет которого происходит рост лучевой кости в длину (25 % от роста лучевой кости); в дальнейшем возникают отклонения оси предплечья кнаружи и неустойчивость сустава.

Перелом локтевого отростка локтевой кости встречается в основном у детей старшей возрастной группы и возникает в результате прямого удара. При оценке данных рентгенологического исследования следует помнить, что ядро окостенения локтевого отростка появляется поздно (к 10-12 годам) и может быть фрагментирован-ным. Последнее обстоятельство приводит к диагностической ошибке: нормальная структура локтевого отростка принимается за оскольчатый перелом. Лечение консервативное. Руку фиксируют в гипсовой лонгете в положении максимального разгибания. Оперативное вмешательство применяется при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а также при сложных комбинированных переломах и вывихах костей, образующих локтевой сустав, в сочетании с отрывом локтевого отростка. Остеосинтез осуществляется в основном П-образным швом или компрессионными винтами.

Переломы диафизов костей предплечья у детей младшего возраста чаще бывают неполными, наблюдаются надломы по типу зеленой ветки или ивового прута; у старших детей возможны полные или надкостничные переломы. Как правило, дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья. При поднад-костничных переломах, надломах по типу зеленой ветки возможны диагностические ошибки, так как клиническая картина скудная и лишь рентгенография помогает поставить правильный диагноз.

Если перелом не распознан, кость постепенно прогибается и через некоторое время обнаруживается ее искривление вследствие неправильного срастания отломков.

Изолированные переломы локтевой кости у детей встречаются относительно редко. В то же время при переломе локтевой кости возможно сочетание перелома с вывихом головки лучевой кости - перелом Монтеджи и повреждение Брехта (перелом в области проксимального метафиза локтевой кости). При этих переломовывихах нередки диагностические ошибки. Недиагностированный и невправ-ленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе и его стабильность. Чтобы диагностировать даже небольшой подвывих головки лучевой кости, достаточно провести ось этой кости на снимке локтевого сустава в боковой проекции (линия Смита) и в переднезадней проекции (линия Гинзбурга).

Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи кнутри. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 60-70° и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 4-5 нед.

При диафизарных переломах костей предплечья со смещением наибольшие трудности при репозиции возникают при косой и поперечной плоскостях перелома. В этой ситуации, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, который помогает справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе, по прямой оси руки. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение конец в конец и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается полностью, а форма предплечья исправляется. В этих случаях гипсовую лонгету накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это нарушает ротационные движения.

При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб». Травматолог одной рукой фиксирует предплечье и большим пальцем упирается в дметальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления край в край кисть переводят в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой.

Показания к оперативному вмешательству крайне ограничены; неудача при консервативном лечении, интерпозиция мягких тканей, неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости занимают первое место среди этого вида повреждений. Репозиция должна быть щадящей и полной, так как повреждение эпифизарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться. При неправильно срастающихся эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца лучевой кости закрытая репозиция возможна в первые 12 дней с момента травмы; начиная с 13-го дня, оставшееся смещение можно устранить при помощи компрессион-но-дистракционного аппарата Илизарова.

Дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1,5-2 лет.

Травматолог