Переломы костей среднего отдела стопы

Клиническими признаками переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей являются резкий отек в среднем отделе стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава; выраженная деформация среднего отдела стопы непосредственно после травмы; боль в месте перелома при пальпации и толкании пальца по оси; невозможность нагружать поврежденную ногу. Окончательный диагноз ставят с учетом результатов рентгенологического исследования.

Переломы ладьевидной кости. Переломы ладьевидной кости бывают как изолированные, так и в сочетании с переломами других костей стопы. Изолированные переломы встречаются крайне редко. Переломы ладьевидной кости составляют 2,2-2,5% от всех переломов костей стопы. В большинстве случаев переломы ладьевидной кости возникают в результате падения тяжести на стопу при увеличенной подошвенной флексии.

Эти переломы бывают без смещения, но чаще со смещением отломков. Смещение, как правило, происходит в тыльную сторону, так как связки, расположенные на тыльной поверхности между таранной, клиновидными и кубовидной костями, менее прочны, чем на подошвенной поверхности стопы.

Наблюдаются также и усталостные переломы ладьевидной кости стопы. Ранее такие переломы считались редкостью, однако в последние годы отмечается рост этой патологии у занимающихся профессиональным спортом и игровыми видами спорта; встречаются такие переломы и у гимнастов. Как правило, течение перестроечного процесса в ладьевидной кости стопы может длиться 1-1,5 года. Это можно объяснить прежде всего неправильной и несвоевременной диагностикой, а отсюда ранним началом нагрузок после лечения.

Ладьевидную кость исследуют в прямой (подошвенной) и боковой (аксиальной) проекциях. Для компрессионного перелома характерны клиновидная деформация ладьевидной кости, а также уплотнение тени кости вследствие сдавления костных балок. Все эти признаки рельефно выступают на рентгеновских снимках в боковой проекции.

При переломе ладьевидной кости без смещения отломков накладывают гипсовую повязку типа "сапожок" в умеренном подошвенном сгибании стопы. В подошвенную часть повязки вгипсовывают специальный металлический супинатор для предотвращения уплощения свода стопы. Продолжительность иммобилизации до 8 нед. Дозированная нагрузка на стопу разрешается через 3-4 нед. В процессе лечения периодически осуществляют рентгенологический контроль.

При переломах ладьевидной кости со смещением отломков следует произвести попытку их сопоставления ручным способом под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Больной лежит на столе, нога согнута в коленном суставе до прямого угла. Один ассистент держит пятку, другой тянет за пальцы вперед, сгибает стопу и делает эверсию. При этом пространство между клиновидными костями и головкой таранной кости увеличивается. В этот момент нужно надавить большим пальцем на выступающий отломок ладьдевидной кости, который в большинстве случаев вправляется на свое место. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку типа "сапожок".

В более трудных случаях переломовывиха ладьевидной кости с большим смещением отломков вправление производят с помощью аппарата конструкции Черкес-Заде и соавт. Одну спицу проводят через пяточную кость, другую - через головки плюсневых костей. После растяжения давлением на смещенный отломок ладьевидной кости легко достигается вправление его.

Иногда компрессионные переломы ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара представляют значительные трудности для консервативного лечения. В таких случаях показано открытое вправление.

При многооскольчатых переломах ладьевидной кости с большим смещением отломков, не поддающихся консервативному лечению, следует производить артродез между ладьевидной костью и головкой таранной кости и задними поверхностями трех клиновидных костей. Это вмешательство может привести к укорочению внутреннего края или отдела стопы и опущению внутреннего свода - плоскостопию. Некоторые авторы предлагают восстанавливать равновесие за счет резекции части ладьевидной кости. На наш взгляд, более совершенным является применение костного трансплантата после освежения суставных поверхностей костей, окружающих ладьевидную кость. Можно использовать костный трансплантат из болыпеберцо-вой кости. Во время операции формируют костный желоб в головках таранной и I клиновидной костей, куда и вставляют костный трансплантат; можно заполнить дефект спонгиозной костью, взятой из крыла подвздошной кости.

Ладьевидную кость не следует удалять даже при значительном ее повреждении, так как возможность сращения не исключается при длительной гипсовой иммобилизации. Удаление ладьевидной кости может сказаться в дальнейшем на статике стопы в виде резко выраженного уплощения подошвы и вальгусного искривления переднего отдела стопы. При тяжелых повреждениях ладьевидной кости выполняют артродез по линии сустава Шопара с костной пластикой. После операции накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава с металлическим супинатором сроком на 3 мес. Нагружать больную конечность в такой гипсовой повязке начинают через 5-6 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. В дальнейшем больные должны носить ортопедическую обувь не менее 6-8 мес или стельки-супинаторы до года и более.

Переломы клиновидных костей. Все клиновидные кости, кроме первой, со всех сторон сочленяются с другими костями стопы. Поэтому изолированные переломы их встречаются крайне редко. Чаще переломы сочетаются с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка. Такое повреждение объясняется тем, что передние суставные поверхности клиновидных костей сочленяются с задними суставными поверхностями первых трех плюсневых костей, а линия, проходящая между этими костями, и составляет внутреннюю часть сустава Лисфранка.

Из трех клиновидных костей чаще всего повреждается I, расположенная у внутреннего края стопы и менее защищенная от внешних воздействий. Тем не менее возможны переломы одновременно всех клиновидных костей.

Переломы клиновидных костей внутрисуставные и относятся к категории тяжелых повреждений стопы. В большинстве случаев они возникают в результате компрессии или раздавливании клиновидных костей между плюсневыми и ладьевидной костями. В основном эти переломы являются следствием прямой травмы - падения тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы. Прогноз таких переломов благоприятный, но иногда остаются длительные боли. У лиц пожилого возраста следует ожидать развития артроза в суставах стопы.

Техника рентгенологического исследования и методика распознавания переломов клиновидных костей такая же, как при переломах ладьевидной кости. Разница состоит в том, что наложение II и III клиновидных и сочленяющихся с ними метатарсальных костей нередко симулирует линию перелома. Небольшое изменение направления рентгеновских лучей позволяет избежать наложения контуров.

При переломах клиновидных костей без значительного смещения отломков показано наложение циркулярной гипсовой повязки типа "сапожок". В подошвенную часть повязки вгипсовывают металлический супинатор для предупреждения развития посттравматического плоскостопия.

Ходьба запрещается в течение 7-10 дней, затем разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Гипсовую повязку снимают через 5-7 нед и назначают лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Рекомендуется ношение обуви с ортопедической пробковой стелькой в течение года. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

При переломах клиновидных костей со смещением отломков, когда консервативные мероприятия не дают должного эффекта, производят операцию с трансартикулярной фиксацией металлической спицей Киршнера.

Прогноз при переломах клиновидных костей в целом благоприятен; правда, нередко наблюдаются боли, которые могут продолжаться долго.

Переломы кубовидной кости. Кубовидная кость является ключом к наружному своду стопы и ломается очень редко, несмотря на то что располагается в области наружного отдела стопы. Практически перелом кубовидной кости возникает в результате прямой травмы. В редких случаях кубовидная кость разламывается на несколько отломков при сжатии ее между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Перелом кубовидной кости может быть вызван падением тяжести на стопу в положении резкого сгибания ее. Наиболее часто линия перелома кубовидной кости проходит в сагиттальном или слегка косом направлении. Наружный отломок имеет выступ, который ограничен спереди бороздой для длинной малоберцовой мышцы.

Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко комбинируются с переломами других костей стопы, в частности с переломами основания плюсневых костей, III клиновидной и ладьевидной костей. Изолированные переломы кубовидной кости встречаются крайне редко. При диагностике перелома кубовидной кости не следует забывать о существовании дополнительных костей, которые могут быть приняты за отрывной перелом кубовидной кости. Отрыв костной ткани от кубовидной кости наблюдается довольно часто при тяжелой травме в области среднего отдела стопы.

Рентгенологическое исследование кубовидной кости наиболее информативно в прямой проекции.

Как и переломы клиновидных костей, переломы кубовидной кости обычно не сопровождаются большим смещением отломков. Поэтому лечение в основном сводится к иммобилизации стопы гипсовой повязкой типа "сапожок", в подошвенную часть которой вгипсовывают специальный металлический супинатор.

Ходьба запрещается в течение первых 5-7 дней, затем разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Гипсовую повязку накладывают на 4-6 нед, после чего назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. Ношение ортопедической обуви с пробковой стелькой следует в течение года. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Нередко при многооскольчатых переломах остаются боли в течение нескольких месяцев, особенно при длительной ходьбе. В таких случаях необходимо оперативным путем удалить мелкие осколки. Если оскольчатый перелом кубовидной кости сопровождается переломами других костей стопы, то рекомендуется оперативное лечение.

• Травматолог
• Хирург
• Ортопед