Отравление табачным дымом

Сигаретный дым

В больших проспективных эпидемиологических исследованиях показана строгая корреляция между курением сигарет и различными заболеваниями. В сигаретном дыме было идентифицировано более 4 000 веществ, включая фармакологически активные, антигеннные, цитотоксичные, мутагенные и канцерогенные; эти неблагоприятные биологические эффекты обеспечивают основу для понимания вредных последствий курения.

Сигаретный дым это гетерогенный аэрозоль, образующийся в результате неполного сгорания табачного листа и состоящий из газов и неконденсированных паров, в которых рассеяны капельки. Основной поток дыма выходит из мундштукового конца сигареты во время затяжки. Побочный поток дыма выделяется между затяжками из горящего конуса и из мундштукового конца сигареты. На состав дыма влияют различные факторы, включая тип табака, температуру горения, длину сигареты, состав бумаги, добавки и фильтры. Основными составными частями табачного листа являются углеводы, нежирные органические кислоты, азотсодержащие вещества и смолы. Температура варьирует от 30 °С в мундштуковом конце сигареты до 900 °С в горящем конусе. При высокой температуре некоторые составные части табачного листа претерпевают термическую перестройку (пиролиз). Летучие вещества перегоняются непосредственно в дым. Нестабильные молекулы рекомбинируют, образуя новые вещества (пиросинтез). Вещества, входящие в состав дыма, концентрируются по мере фильтрования дыма через несгоревший табак и перегонки в горящем конусе. Некоторые вещества, имеющиеся в табаке, попадают в сигаретный дым неизмененными.

Приблизительно 92-95 % общей массы основного потока дыма находится в газообразной фазе. Азот, кислород и двуокись углерода составляют 85 % массы табачного дыма. Оставшиеся газы, неконденсированные пары и твердые частицы представлены веществами, имеющими определенное значение с медицинской точки зрения. Основной поток дыма содержит 0,3-3,3 млрд частиц в I мл; средний размер частицы равен 0,2-0,5 мкм, что находится в диапазоне, позволяющем им попасть в дыхательные пути.

Поскольку курильщик сигарет, выкуривающий одну пачку в день, делает более 70 000 затяжек в год, слизистые оболочки полости рта, носа, гортани и трахеобронхиального дерева подвергаются постоянному воздействию табачного дыма. Некоторые его составные части действуют непосредственно на слизистые оболочки, в то время как другие абсорбируются в кровь или растворяются в слюне и проглатываются.

Реакции тканей и систем органов на ингаляцию сигаретного дыма многочисленны и сложны. Большинство исследований было посвящено изучению воздействия цельного дыма или избранных составных его частей, которые, как считается, представляют наибольшую угрозу для здоровья (никотин и окись углерода). Относительно мало известно об изолированных эффектах и взаимодействии других потенциально токсичных составных частей дыма, присутствующих в нем в низких концентрациях. Никотин один из компонентов табака, это высокотоксичный алкалоид, оказывающий на ганглии как стимулирующее, так и угнетающее действие. Многие из его сложных эффектов опосредуются через высвобождение катехоламинов. У здоровых курильщиков наблюдаются острые сердечнососудистые реакции на действие никотина, включающие увеличение систолического и диастолического артериального давления, частоты сердцебиений, усиление сокращений миокарда, увеличение потребления кислорода миокардом, тока крови через венечные артерии, возбудимости миокарда и спазм периферических сосудов. Было также показано, что никотин увеличивает концентрацию глюкозы, кортизола, свободных жирных кислот и антидиуретического гормона в сыворотке крови, а также агрегацию тромбоцитов. Никотин играет важную, но не исключительную роль в поддержании привычки к курению.

Окись углерода это токсичный газ, который нарушает транспорт кислорода и его утилизацию. Поскольку в сигаретном дыме содержится 2Г 6 % окиси угяерода, курильщики ингалируют ее в таких высоких концентрациях, как 400 чаетей на 1 млн, что вызывает повышение уровня содержания карбоксигемоглобина. В то время как у курильщиков концентрация карбоксигемоглобина колеблется от 2 до 15 %, у некурящих этот показатель равен примерно 1 %, у умеренного курильщика сигарет около ~ 5 %. Неблагоприятное воздействие окиси углерода выражается в уменьшении количества доступного оксигемоглобина и миогЛобина и смещении кривой диссоциации кислород гемоглобин влево. Хроническое небольшое увеличение содержания карбоксигемоглобина, обусловленное курением, является распространенной причиной слабой полицитемии и может вызвать незначительное ухудшение функции центральной нервной системы.

Сигаретный дым и его конденсат оказывают канцерогенное действие на животных различных видов. Основные установленные канцерогены в сигаретном дыме это полинуклеарные ароматические углеводороды, ароматические амины и нитрозамины. Коканцерогены, имеющиеся в сигаретном дыме, такие как катехол, значительно увеличивают его канцерогенность. Частота сестринских хроматидных обменов, чувствительного показателя мутагенных эффектов, выше в лимфоцитах курильщика, чем в лимфоцитах некурящего человека. Конденсат сигаретного дыма, как было показано в микробной тестсистеме, также является мутагеном.

В сигаретном дыме обнаружены вещества, оказывающие выраженное раздражающее действие на легкие и, в частности, токсическое действие на мерцательный эпителий, увеличивающие секрецию бронхиальной слизи и вызывающие острое и хроническое нарушение функции легких и мерцательного эпителия. Сигаретный дым также увеличивает проницаемость легочного эпителия.

Существует строгая зависимость доза эффект между воздействием табака и увеличением показателей смертности, оцениваемая по возрасту, в котором было начато курение, потреблению сигарет и ингаляции дыма. Прекращение курения коррелирует со снижением показателя смертности.

Характеристики курильщиков. Демографические, антропометрические, физиологические и лабораторные признаки, отличающие курильщиков сигарет от некурящих, обусловлены основными различиями между этими группами и эффектами курения. Курильщики употребляют большее количество алкоголя, кофе и чая, чем некурящие. Масса тела и величина артериального давления у них немного ниже, а частота сердечных сокращений немного больше, чем у некурящих людей. У курящих женщин менопауза наступает раньше, чем у некурящих. У курильщиков снижена величина максимально переносимой физической нагрузки и нарушена иммунная система, значительно увеличено число легочных альвеолярных макрофагов, а функция и метаболизм этих клеток нарушены. Концентрация тиоцианата в сыворотке крови курильщиков намного выше. По сравнению с некурящими у курильщиков наблюдается небольшое увеличение общего числа лейкоцитов и концентрации IgE в сыворотке крови, так же как и небольшое снижение концентрации витамина С в лейкоцитах, мочевой кислоты в сыворотке крови и альбумина. У курильщиков соотношение липопротеидов высокой плотности холестерина к липопротеидам низкой плотности холестерина снижено. У курильщиков также наблюдается снижение уровня содержания простациклина (ПП2). Клинические корреляции. Степень риска, связанная с курением, очень сильно варьирует у разных больных. К числу факторов, влияющих на нее, относятся длительность курения, интенсивность и тип воздействия дыма; генетически обусловленная чувствительность, профессиональные воздействия и воздействия окружающей среды; использование лекарственных средств и сопутствующие факторы риска и заболевания.

Сердечнососудистые заболевания. Курение сигарет вызывает нарушение баланса между снабжением миокарда кислородом и его потребностью в кислороде, снижает порог желудочковой фибрилляции и увеличивает агрегацию тромбоцитов. Атеросклероз венечных артерий и утолщение внутренней оболочки артерий и артериол, расположенных внутри миокарда, наблюдают чаше у курильщиков, чем у некурящих людей.

Курение сигарет это самый сильный фактор риска развития облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита. Оно также обусловливает увеличение периферической ишемии и может неблагоприятно влиять на периферический шунттрансплантат. Показатель смертности от атеросклеротической аневризмы аорты выше у курящих мужчин, чем у некурящих. Курение сигарет не является фактором риска развития гипертензии, однако курильщики с повышенным давлением, повидимому, подвержены более высокому риску развития злокачественной гипертензии и стеноза почечной артерии. Курение сигарет уменьшает приток крови к головному мозгу и, повидимому, увеличивает риск развития ишемической болезни мозга. У курящих женщин развитие субарахноидального кровоизлияния более вероятно, чем у некурящих, а если курящая женщина использует пероральные противозачаточные средства, этот риск сильно возрастает. Курение сигарет связано с хроническим обструктивным заболеванием легких, что делает его важным фактором, ведущим к развитию хронической правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Рак.Курение сигарет может служить причиной развития рака гортани, полости рта и пищевода у мужчин . и женщин; употребление алкоголя действует синергично с курением сигарет, увеличивая риск развития этих опухолей. Рак мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка и шейки матки также в известной степени обусловлен курением сигарет.

Респираторные заболевания. Курение сигарет служит основной причиной хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), а именно хронического бронхита и эмфиземы. В зависимости от степени воздействия табачного дыма курящие мужчины умирают от ХОЗЛ в 425 раз чаще, чем некурящие. Хотя смертность от ХОЗЛ среди курящих женщин ниже, чем среди курящих мужчин, она возрастает в этой группе женщин намного быстрее, чем в соответствующей группе мужчин. Курильщики намного чаще страдают от хронического кашля, выделения мокроты и одышки. У курильщиков с большей вероятностью, чем у некурящих, можно наблюдать отклонение от нормы по результатам ряда функциональных легочных тестов, включая тест на эластичность легочной ткани, проходимость крупных и мелких воздушных путей и способность к диффузии. Слабо выраженную обструкцию мелких дыхательных путей отмечают даже у курящих подростков. По сравнению с продолжающими курить людьми бывшие курильщики реже умирают от ХОЗЛ, в меньшей степени распространены симптомы легочных заболеваний, функция легких ухудшается приблизительно в той же степени, которая наблюдается в соответствующей по возрасту группе некурящих людей. В развитие ХОЗЛ вносит свой вклад хроническая ингаляция веществ, раздражающих легкие и оказывающих токсическое действие на мерцательный эпителий. Исследования патогенеза эмфиземы легких позволяют предположить, что курение приводит к избытку в легких протеаз, способных вызывать повреждение ткани легких. Это повреждение, повидимому, опосредуется через высвобождение эластазы из возросшего числа легочных лейкоцитов, а также посредством частичной инактивации легочных антипротеаз оксидантами, входящими в состав дыма. Для большинства людей курение сигарет является более важной причиной развития ХОЗЛ, чем факторы окружающей среды и профессиональные факторы. Однако установлено, что такие факторы, как воздействие хлопковой пыли, могут действовать независимо или совместно с курением, вызывая развитие ХОЗЛ. При редко встречающемся заболевании, гомозиготном дефиците оиантитрипсина, курение значительно ускоряет развитие панацинозной эмфиземы; кроме того, курение может оказывать дополнительное влияние на людей, гетерозиготных по этому признаку.

Курение сигарет обусловливает повышенную частоту развития респираторных инфекционных заболеваний и увеличение смертности от пневмонии и гриппа. У курильщиков также чаще наблюдаются послеоперационные легочные осложнения и спонтанный пневмоторакс. Поскольку курение табака способствует увеличению обструкции воздушных путей, больные астмой не должны курить. Хронический стоматит и хронический ларингит развиваются чаще у курильщиков, чем у некурящих.

Беременность. Курение может задерживать зачатие, а курение во время беременности неблагоприятно влияет на развитие плода. Младенцы, чьи матери курили во время беременности, весят в среднем на 170 г меньше, чем младенцы некурящих матерей. Вероятно, это обусловлено ухудшением маточноплацентарного кровообращения. Курение матери во время беременности увеличивает риск самопроизвольного аборта, гибели плода, неонатальной гибели плода, и развития синдрома внезапной смерти младенца. Этот риск значительно повышается в случае беременности, отягощенной действием других факторов высокого риска. Курение женщины во время беременности может также оказать отдаленное неблагоприятное влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка.

Желудочнокишечное заболевание. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще развивается у курящих мужчин, чем у курящих женщин, и служит причиной большего числа смертей среди курящих мужчин, чем среди некурящих. Курение мешает самопроизвольному и индуцированному лекарственными средствами заживлению пептических яй, повышает вероятность рецидивирования язвы двенадцатиперстной кишки, угнетает секрецию бикарбоната поджелудочной железой и уменьшает давление сфинктеров пищевода и привратника. Курение также предотвращает угнетающее действие антагонистов гистамин-2-рецепторов на ночную секрецию желудочного сока.

Невольное вдыхание дыма. Воздух в помещениях и других ограниченных пространствах часто загрязнен табачным дымом, который невольно вдыхают как курильщики, так и некурящие. Большинство веществ, загрязняющих атмосферу, берут свое происхождение из побочного потока дыма. Он содержит большие концентрации многих составных частей дыма, чем основной поток, но, поскольку побочный поток дыма растворяется в большом объеме воздуха, воздействие дыма в результате невольного его вдыхания меньше, чем при курении. Первоначально считали, что невольное, или пассивное, курение оказывает главным образом раздражающее действие, такое как жжение в глазах. В настоящее время понятно, что это не совсем так. Сообщалось, что около 60 % взрослых подвергаются невольному воздействию дыма. Уровень содержания веществ, входящих в состав дыма, или их метаболитов, измеренный у некурящих, сравним с тем, который обнаруживают у "слабых" курильщиков. Курение родителей в доме обусловливает повышенный риск развития респираторных заболеваний у младенцев и нарушение развития функции легких у детей. У некурящего человека, не имеющего никаких симптомов заболевания, хронически дышащего воздухом, загрязненным табачным дымом, может развиться дисфункция мелких дыхательных путей. Было высказано предположение, что пассивное курение увеличивает риск развития рака легких. В дополнение к этому у больных с симптомами ХОЗЛ или ИБС признаки этих заболеваний могут усиливаться при дыхании воздухом, загрязненным дымом.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Составные части табачного дыма активируют системы микросомальных ферментов печени, что очень важно для метаболизма многих лекарственных средств. Например, курение сигарет усиливает метаболизм пропранолола, пропоксифена и теофиллина. У курильщиков по сравнению с некурящими уменьшена абсорбция инсулина. При прекращении курения может возникнуть необходимость пересмотреть дозу принимаемых лекарственных средств.

Типы курения. Люди, курящие сигары и трубки, обычно ингалируют меньше дыма, чем курильщики сигарет, главным образом изза щелочного рН сигарного и трубочного дыма, что делает его более раздражающим для дыхательных путей. Суммарные показатели смертности среди людей, курящих трубку или сигары, значительно меньше, чем среди курильщиков сигарет. Показатели смертности у лиц курящих сигареты, трубку и сигары, приблизительно одинаковь.

Прекращение курения. Люди, особенно подростки, начинают курить под воздействием какихлибо психологических причин. Позднее психологические факторы и привыкание поддерживают зависимость от табака. Многие курившие в течение многих лет люди бросают курить, когда состояние их здоровья ухудшается в связи с курением. Этим, повидимому, объясняется то, что показатель смертности у мужчин, выкуривающих более 20 сигарет в день, был намного выше в период времени (несколько месяцев), следовавший сразу за прекращением курения, чем у лиц, продолжающих курить. Снижение показателя смертности у бывших курильщиков наблюдалось постепенно. Через 10 лет и более после прекращения курения показатель смертности у лиц, которые раньше выкуривали более 20 сигарет в день, снижается на 60%, а у лиц, выкуривавших в день 20 или менее сигарет, становится таким же, как и у некурящих. Состояние здоровья у бывших курильщиков значительно улучшается, в среднем масса их тела увеличивается на 5 фунтов.

Более 80 % курильщиков сигарет хотят бросить курить. В этом им помогают многочисленные группы самопомощи и организованные программы поддержки. Организованные программы обеспечивают инструктирование, консультации, места в клиниках для лечения синдрома отмены, изменение поведенческих реакций, гипноз, выработку отвращения к курению, самоконтроль и лекарственную терапию. В результате этой деятельности 20-30 % желающих бросить курить воздерживаются от курения в течение 1 года. Рецидивы чаще всего происходят в течение первых 3 мес после прекращения курения. В наиболее успешных программах поддержки особое значение придается именно этому критическому периоду.

Хотя лишь 10% врачей курят, очень небольшое числе больных сообщают о том, что именно от своих врачей они получили совет бросить курить. Контролируемые исследования показали, что врачебная консультация увеличивает длительность периода отказа от курения. Опросы также показывают. Что больных неадекватно информируют об опасностях, связанных с курением. Всех курильщиков необходимо поощрять в отношении отказа от курения, особенно тех, кто относится к группе высокого риска развития хронического заболевания легких, ишемической болезни сердца, и женщин в период беременности. Врачи могут помочь своим курящим пациентам следующим образом.

В настоящее время налажено производство содержащей никотин жевательной резинки, которая помогает облегчить симптомы синдрома, отмены. Больным, не желающим или не способным бросить курить, следует рекомендовать уменьшить воздействие дыма на их организм. Этого можно достичь, выкуривая меньшее число сигарет, уменьшая число затяжек и глубину вдыхания дыма, а также оставляя более длинные окурки.

Политические, социальные и культурные усилия играют очень важную роль в решении'конкретного человека начать или прекратить курить. По этой причине врачи должны руководить и поддерживать усилия, направленные на увеличение акцизного налога на табачные изделия, уменьшение любой рекламы табачных изделий и посреднической активности и запрещение курения в общественных местах.

В заключение следует сказать, что самой эффективной программой борьбы с курением может быть первичная профилактика курения в детских и подростковых возрастных группах. Молодые люди, обученные сопротивляться социальному давлению, понимающие последствия курения для их здоровья и трудность отказа от курения, вряд ли начнут курить.

• Токсиколог
• Психолог