Отравление свинцом

Свинец составляет около 2 % массы земной коры и распространен повсеместно. Повышенное использование свинца во время промышленной революции вызвало широкое распространение среди рабочих заболеваний, связанных с отравлением свинцом. С 1870 г. соли свинца начали добавлять к краскам в качестве окрашивающего вещества и стабилизатора, что к настоящему времени привело к массовому отравлению свинцом, особенно среди детей. От этого синдрома, обусловленного попаданием в организм маленьких детей свинца, содержащегося в красках, почве или домашней пыли. В последнее время все чаще стали выявлять неврологические последствия воздействия свинца в концентрациях, ранее считавшихся безопасными, что увеличило страхи в отношении возможного поражения плода и новорожденного. Это усилило массовые протесты против добавления органических солей к бензину, а также использования свинца в потребительских товарах.

Неорганические соли свинца абсорбируются после попадания в желудок или ингаляции. Органические соли свинца могут абсорбироваться через кожу. Абсорбция свинца в желудочно-кишечном тракте увеличивается при дефиците железа, кальция и цинка. Обычно в желудочно-кишечном тракте абсорбируются 10 % проглоченной дозы. Абсорбция в легких варьирует в зависимости от дыхательного объема и размера частиц. Частицы размером менее 1 мкм могут абсорбироваться в альвеолах. Взрослый человек может в норме получать до 150 мкг свинца в день с пищей и питьевой водой. Тем не менее и при этих уровнях поступления свинца в организм может возникнуть его положительный баланс, поскольку экскреция свинца почками в норме не превышает 80*100 мкг в день. Дети, у которых организм еще не загрязнен свинцом, толерантно переносят дозы, не превышающие 5 мкг/кг массы тела.

В стабильных условиях 5- 10 % свинца, поступившего в желудок, обнаруживаются в крови; 95 % этой фракции связано с эритроцитами. До 80-90 % проглоченного свинца попадает в кости и откладывается там в кристаллах гидроксиаппатита, где свинец относительно неактивен. Оставшееся количество свинца обнаруживается в мягких тканях, главным образом в почках и головном мозге. Основным путем выведения свинца из организма является экскреция с калом (80-90%) и мочой (10%). Период полувыведения свинца из мягких тканей и крови составляет 24 -40 дней, из костей 104 дня.

Свинец является ядом ферментов, связываясь с дисульфидными группами белка. В высоких концентрациях свинец повреждает третичную структуру внутриклеточных белков, денатурируя их и вызывая гибель клеток и в конечном итоге воспаление тканей.

Токсические эффекты свинца различны у детей и у взрослых. Отравление свинцом у взрослых обычно характеризуется болями в животе, анемией, поражением почек, головной болью, периферической невропатией с демиелинизацией длинных нейронов, атаксией и потерей памяти. Эти симптомы обычно связаны с длительным повышением концентрации свинца в цельной крови свыше 800-1000 мкг/л. У взрослых больных различают субклиническую форму отравления свинцом, при которой в порвую очередь поражаются периферическая нервная система и почки. Сообщалось о наличии линейной зависимости между гипертензией и повышенными концентрациями свинца (т. е. свыше 300 мкг/л). Энцефалопатия у взрослых развивается редко.

Отравление свинцом у детей проявляется анемией, болями в животе и, что наиболее важно, поражением центральной нервной системы. Как ферментный яд, свинец в большей степени влияет на чувствительные, развивающиеся ткани, чем на ткани со стабильным метаболизмом. Поэтому субклиническая форма отравления свинцом наиболее опасна для детей, так как в этом случае действие яда не сопровождается появлением симптомов, привлекающих к пострадавшему внимание врачей. При острой клинической форме отравления считают, что признаки и симптомы отражают как прямое действие высоких концентраций свинца (т. е. концентрация свинца в крови свыше 800-1000 мкг/л), так и последствия тяжелых нарушений синтеза порфиринов. В их число входят бледность (анемия), боли в животе, раздражительность, сменяемая летаргией, анорексия, атаксия и невнятная речь. В тяжелых случаях судороги, кома и смерть обычно обусловлены тяжелым генерализованным отеком гаювного мозга и почечной недостаточностью. Почти всегда этот синдром связан с воздействием высоких доз свинца (обычно это кусочки краски), извращенным аппетитом (поедание несъедобных материалов) и недостаточным питанием (дефицит железа, кальция и цинка).

Субклиническая форма отравления свинцом у детей связана с повышением концентрации свинца в крови и содержания иротопорфирина в эритроцитах. Однако никаких симптомов обычно не развивается. Этот синдром широко распространен, а его воздействие на центральную нервную систему ребенка необратимо. Субклиническая форма отравления свинцом приводит к умственной отсталости и селективному нарушению речи, способности к обучению и поведенческих реакций, в зависимости от возраста ребенка и длительности воздействия.

Результаты лабораторных исследований

Концентрация в крови свинца превышает 250 мкг/л, концентрация свободного эритроцитарного протопорфирина (ПП) - - 350 мкг/л при исследовании методом этилацетатпой экстракции. Хотя для острого отравления свинцом характерна гемолитическая анемия, хроническое отравление свинцом вызывает развитие микроцитарпой, гипохромной анемии с сочетанным или вторичным дефицитом железа. В плазме крови и в моче увеличивается концентрация других предшественников гема (например, копропорфирина, Ламинолевулиновой кислоты).

Повреждения почек проявляются пиурией, синдромом Фанкони и азотемией. При отравлении свинцом 24-часовая экскреция его превышает 80-100 мкг. У взрослых больных демиелинизация длинных нейронов вызывает увеличение времени нервной проводимости и последующий паралич мышц-разгибателей с их атрофией (вялое свисание кисти руки или стопы ноги). Хотя небольшое увеличение времени нервной проводимости можно наблюдать и у детей, клиническим показателем этот признак является только у детей с серповидно-клеточной анемией. Это обстоятельство не до конца понято, но может быть обусловлено сопутствующим дефицитом цинка. У взрослых больных нарушены функции сердца, щитовидной железы и печени. У детей характерным лабораторным признаком служит повышенная плотность метафизарной пластинки растущих длинных костей, так называемые свинцовые линии. Они обычно наблюдаются при длительном наличии в крови концентраций свинца, превышающих 500 мкг/л. У взрослых больных свинцовых линий не бывает.

Прежде всего необходимо устранить источник воздейстия. О случаях промышленного отравления свинцом необходимо сообщать в Управление по профессиональной безопасности, о случаях отравления детей в местную службу здравоохранения для проведения исследований, направленных па выявление свинца в организме.

Уменьшение загрязнения организма свинцом достигается использованием комплексообразующих средств, главным образом кальциевой соли ЭДТА, димеркапрола и D-пеницилламина (купримин). Новое пероральное комплексообразующее средство - димеркаптоянтарная кислота (ДМЯК) - еще проходит клинические испытания. Определить величину пула свинца, который может быть связан комплексообразующими средствами, позволяет проба с мобилизацией свинца, при этом вводят рассчитанную дозу комплексообразующего средства (обычно ЭДТА), что индуцирует диурез свинца, который сравнивается затем с дозой введенного препарата Результат пробы считают положительным,-если на 1 мг комплексообразующего средства, введенного за 24 ч, выводится с мочой более 1 мкг свинца. Проба помогает определить целесообразность проведения комплексообразующей терапии у больных с пограничными концентрациями свинца в крови или уже леченых больных.

При острой энцефалопатии двойную терапию (димеркапрол и ЭДТА) следует проводить до тех пор, пока концентрация свинца в крови не станет менее 400 мкг/л. Необходимо поддерживать диурез и даже при наличии отека головного мозга количество жидкости должно быть достаточным для обеспечения экскреции свинца. Маннитол и дексаметазон способствуют уменьшению отека головного мозга, но жизненно важно удалить из организма свинец. У взрослых и детей с симптомами отравления двойную терапию следует проводить в течение 5 дней, дозы ЭДТА составляютот 0,5-1 до 1,5 г/м2 ежедневно. Если возникает необходимость в дальнейшей комплексообразующей терапии, то следует сделать интервал между курсами, минимальная продолжительность которого 48-72 ч. Доза D-пеницилламина составляет 20-40 мг/кг, но не должна превышать 1 г. Побочные эффекты, особенно аллергические реакции, можно уменьшить, начав лечение с '/ суммарной дозы в течение 1 нед, а затем удваивая (и еще раз удваивая) дозу до достижения полной ее величины. D-пеницилламин можно вводить в течение 3-6 мес до выведения свинца из организма. Только D-пеницилламин и в меньшей степени ЭДТА удаляют свинец непосредственно из костей. Если показано применение ЭДТА, то можно проводить столько 5-дневных курсов терапии, сколько будет необходимо, при условии, что суммарная безопасная доза не будет превышена и будут соблюдаться соответствующие интервалы между курсами.

• Травматолог
• Инфекционист