Переломовывихи в суставе Лисфранка

Причинами возникновения переломовывихов в плюсне - предплюсневом сочленении чаще всего являются уличные, дорожно-транспортные, промышленные, спортивные травмы. Механизмы переломовывихов могут быть самыми разнообразными в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжестина стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием стопы навалившейся лошадью). Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы.

Особенностями анатомического строения (отсутствие связки между основаниями I и II плюсневых костей) обусловлена возможность возникновения дивергирующих вывихов. Такие вывихи наблюдаются обычно после падения на ограниченный в размерах закругленный выступ, действие силы которого "расклинивает" плюсневые кости. Особенностями анатомического строения (залегание II плюсневой кости в нише, образованной клиновидными костями) сустава Лисфранка объясняется перелом основания II плюсневой кости при медиальных вывихах и смещении этой кости кнутри. При латеральном смещении плюсневых костей, ввиду того что высота наружной стенки ниши, в которой залегает II плюсневая кость, значительно меньше высоты внутренней стенки, чаще возникает вывих без повреждения II плюсневой кости. Большинство травматологов механизм переломовывихов в суставе Лисфранка связывают с комбинированным воздействием на передний отдел стопы и сжимающей и скручивающей сил в нескольких направлениях.

Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка чаще встречаются у лиц мужского пола, что объясняется характером выполняемой ими на производстве физической работы.

Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно поставить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекции. С помощью рентгенограмм получают достоверные данные о типе вывиха (тыльно-наружные, дивергирующие и др.), степени смещения плюсневых костей (полные и неполные вывихи), локализации перелома (плюсневые, предплюсневые кости) и характере смещения отломков.

Клиническая картина переломовывихов характеризуется сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка. При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы. Так, латеральный и медиальный типы вывиха сопровождаются смещением переднего отдела стопы кнаружи или кнутри; тыльный вывих плюсневых костей проявляется на тыле стопы штыкообразной деформацией, дивергирующий переломовывих - расширением переднего отдела стопы.

Если отек слабо выражен, то при латеральных вывихах плюсневых костей в результате смещения кнаружи основания I плюсневой кости на внутреннем крае стопы определяется костный выступ, образованный I клиновидной костью, а кпереди от выступа отмечается западение. На наружном крае стопы выступает сместившееся кнаружи основание V плюсневой кости, кзади от которого определяется западение.

При медиальных вывихах плюсневых костей сместившееся кнутри основание I плюсневой кости определяется на внутреннм крае стопы в виде костного выступа, кзади от которого заметно углубление. На наружном крае выступает кубовидная кость. В случае дивергирующих вывихов с внутренней стороны определяется костный выступ, образованный смещенным основанием I плюсневой кости, с наружной стороны - выступ, образованный основанием V плюсневой кости.

У больных с подошвенным вывихом плюсневых костей на тылестопы имеется характерный костный выступ за счет проксимального ряда костей, образующих сустав Лисфранка, а на месте бывшего расположения плюсневых костей определяется западение в виде борозды. При тыльных вывихах плюсневых костей на тыле стопы определяется костный валик (или бугор при изолированном вывихе I плюсневой кости), проксимальнее которого имеется или глубокая борозда, или небольшая ямка. В результате натяжения сухожилий разгибателей пальцы стопы обычно находятся в положении разгибания.

Клинически в большинстве случаев наблюдается нарушение сводов стопы. При боковых типах смещения передний отдел стопы, как правило, расширен, при подошвенных и особенно тыльных типах вывихов плюсневых костей - укорочен (до 2,5 см).

Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовыви-хов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей.

При ручном вправлении тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания достаточной силы тяги можно производить вытяжение с помощью скобы, в которой закреплена спица, проведенная поперечно через шейки плюсневых костей. Следующим этапом ручного вправления является устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяжением переднего отдела стопы вдоль ее оси производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. Успешное вправление вывиха плюсневых костей обычно сопровождается ясно слышимым щелчком и устранением видимой деформации.

Основным моментом вправления тыльно-наружного вывиха является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием. Несколько иная методика вправления изолированных вывихов плюсневых костей, в основном I и, реже, V. Тягой по длине за один из указанных пальцев с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение плюсневых костей по длине; одновременно производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. При отсутствии или неполном устранении вывиха оснований плюсневых костей попытку ручного вправления вывиха в суставе Лисфранка повторяют.

Успех консервативного вправления вывиха свидетельствует об отсутствии интерпозиции мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Благодаря этому можно осуществить полное анатомическое вправление вывиха и восстановить нормальную конгруэнтность сустава. Однако не всегда удается устранить вывих в суставе Лисфранка закрытым способом. Вправление заканчивается неудачей чаще всего при сложных переломовывихах, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением их. В таких случаях применяют метод чрес-костного остеосинтеза аппаратом Илизарова в сочетании со скелетным вытяжением за дистальные фаланги пальцев с помощью специальных скоб, изготовленных из тонких металлических спиц.

В ряде случаев открытое вправление при расходящемся переломовывихе в суставе Лисфранка производят по методике Черкес-Заде. Кожный разрез длиной 8-10 см выполняют по тыльной поверхности стопы параллельно первому межплюсневому промежутку. Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие разгибателя I пальца и обнажают область ключа Лисфранка. Обычно связка разорвана. Эту область освобождают от сгустков крови и разорванных связок.

Вправление расходящегося переломовывиха в суставе Лисфранка производят в 3 этапа. На I этапе вправляют I плюсневую кость и I клиновидную, которые смещаются обычно кнутри, кзади и к тылу, путем тяги за I палец по длине с противотягой за голеностопный сустав. Вправленные кости фиксируют металлической спицей Киршнера, которую проводят с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35-40° по направлению к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, I клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости).

На II этапе вправляют остальные четыре плюсневые кости, обычно вывихнутые кнаружи и к тылу; вправление осуществляют путем тяги за II, III, IV, V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав. Этим устраняют смещение по длине. Затем из этого же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют наружно-тыльное смещение плюсневых костей. Кости II, III, IV и V плюсневые у основания плотно соединены между собой связками, поэтому вправление происходит единым блоком.

На III этапе кости фиксируют спицей Киршнера, которую проводят через основание V плюсневой кости под углом 50-70° по направлению к широкой части основания V плюсневой кости, III клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости и выводят через кожу. Спицы (первая и вторая) должны перекрещиваться. Третью спицу проводят с наружной стороны параллельно второй под таким же углом, но дистальнее. Она проходит через диафиз V, основания IV, III, II плюсневых костей, через I клиновидную кость и выходит наружу. Таким образом, вместо поврежденного ключа Лисфранка создают замок, который препятствует смещению вправленных плюсневых костей.

При необходимости направление спиц изменяют, а число их увеличивают.

• Травматолог
• Хирург