Огнестрельные ранения нижней конечности

При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени. Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.

Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра - деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране.

Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов. Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности.

Это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.

Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками.

Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.

• Переломы бедра

При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.

Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.

Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.

Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.

Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО - СОАН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита.

Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 - максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.

• Переломы голени

После тщательно проведенной хирургической обработки и сопоставления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с помощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Следует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.

При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО - СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза. Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе "огнестрельная рана".

Ранения стопы

Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.

Новые методы лечения огнестрельных ран

Одна из важнейших задач, если не самая главная, при лечении огнестрельных ран - профилактика раневой инфекции. Эта задача может быть решена только при комплексном подходе, когда наряду с полноценной хирургической обработкой выполняется весь комплекс мер, направленных на местную санацию раны, восполнение крово-потери, антибактериальную терапию и иммунокоррекцию, нормализацию общей иммунологической реактивности организма.

Новым способом профилактики нагноения и лечения уже развившихся нагноений в огнестрельной ране является применение миллиметрового излучения низкой интенсивности. Миллиметровое излучение способно имитировать вырабатываемые живым организмом управленческие сигналы, которые принимают участие в коррекции ряда гомеостатических нарушений, спровоцированных, в частности, таким экстремальным воздействием, которым является огнестрельное ранение. Впервые этот метод применен для лечения раненых современными видами огнестрельного оружия, в том числе с минно-взрывными травмами.

При тяжелых гнойных осложнениях, сопровождающихся сепсисом, при раневой газообразующей инфекции применяется внутрисосудистое лазерное облучение крови с целью коррекции общей и специфической иммунологической реактивности. Может быть использована портативная установка модели ЛГН-Ш, излучающая красный монохроматический свет с длиной волны 632,8 нм, плотностью потока излучения 1,4-1,5 мВт/см, низкоэнергетического воздействия.

Для направления луча в просвет кровеносного сосуда применяется световод диаметром 2 мм. Световод вводят через крупную вену (подключичную, бедренную). Обязательное условие - сохранение кровотока в вене. Рекомендуется непрерывный режим в течение 2-2V2 ч, 5-8 ежедневных сеансов на курс. Критерий - благоприятное течение гнойного процесса. При отсутствии эффекта курс лечения повторяют через 4-5 сут.

Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение у раненых сопровождается высеванием из крови чаще всего стафилококка, а из ран - разнообразной микрофлоры, в частности си негной ной палочки, протея, кишечной палочки, энтерококка, которые малочувствительны или вообще нечувствительны ко многим антибиотикам.

Сравнение результатов лечения раненых с применением и без применения лазерного эндоваскулярного облучения крови доказывает его несомненную положительную роль. Следует иметь в виду, что метод более эффективен, если сохранены компенсаторные возможности организма, нет полного подавления сопротивляемости и раневой инфекции.

Метод отличается и тем, что существенно улучшается субъективное состояние раненых: после 2-3 сеансов лазероэндоваскулярной терапии, как правило, снижается температура тела, улучшается состояние ран, нормализуются показатели периферической крови.

Наряду с простотой и безопасностью высокая эффективность метода при наиболее тяжелом течении раневого процесса делают его показанным для применения и военно-полевой хирургии. Метод обеспечивает повышение эффективности одновременно проводимых способов лечения больных с гнойно-септическими осложнениями.

Высказываются различные точки зрения о механизме действия красного монохроматического света гелий-неонового лазера. Многие авторы подтверждают лечебный эффект от облучения лазером кожных покровов. В то же время в литературе отсутствуют сведения о механизме лечебного действия лазера при внутрисосудистом применении. Можно предположить, что при эндоваскулярном применении низкоэнергетического лазерного излучения стимулирующий эффект в отношении проказателей естественной резистентности организма связан с неспецифическим воздействием на регуляторные механизмы, которые под влиянием интоксикации и травмы недостаточно активно участвуют в мобилизации защитных резервов организма. В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные литературы и наши исследования об отсутствии прямого антимикробного действия монохроматического красного света гелий-неонового лазера. При назначении данного метода лечения необходимо учитывать, что стимулирующее воздействие лазера на фоне нормальных показателей реактивности может привести не к стимуляции, а к угнетению ее и ухудшению течения заболевания. Метод требует дальнейшего изучения и уточнения показаний к применению.

Замещение дефектов длинных трубчатых костей методом полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Замещение дефектов длинных трубчатых костей при минно-взрывных и огнестрельных ранениях конечностей и суставов является одной из наиболее сложных проблем военно-полевой хирургии. Используемые в настоящее время методы замещения дефектов костей по Илизарову (монолокальный последовательный компрессионно-дистракционный, билокальный компрессионно-дистракционный и билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез) обеспечивают в большинстве случаев благоприятные исходы лечения. В ряде случаев замещение дефектов длинных трубчатых костей необходимо производить с помощью полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, применение которого позволяет существенно сократить сроки восстановительного лечения.

Замещение костных дефектов производят после купирования воспалительного процесса в области ранения, в среднем через 1,5-2 мес. Целость кости восстанавливают би- и пилилокальным компрессионно-дистракционным методом. Выбор методики чрескостного остеосинтеза зависит от величины дефекта, наличия или отсутствия диастаза, локализации повреждения.

При укорочении длины конечности на 11-15 см для замещения дефектов бедренной и большеберцовой костей выполняют 2 и 3 остеотомии. При средней длине голени и бедра около 40 см это укорочение составляет 27,5-37,5% от длины указанных сегментов. Таким образом, для замещения дефектов кости у хирурга всегда есть возможность формировать несвободные костные трансплантаты длиной около 3-4 см, что, согласно проведенным ангиографическим исследованиям, позволяет сохранять адекватное для образования дистракционного регенерата кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов. Минимальная длина остеотомированного фрагмента должна быть не меньше размера поперечника кости.

Для большеберцовой кости это 2,5-3 см, для бедренной - 3,0-3,5 см. Исходя из этих данных и зная длину костных отломков, нетрудно рассчитать допустимое количество остеотомии, обеспечивающих восстановление анатомической длины голени, бедра или плеча. Темп дистракции, однако, должен быть несколько меньше, чем тот, который выдерживается при замещении дефектов костей методом би-локального чрескостного остеосинтеза: в среднем 0,75 мм в сутки (0,25x3), а при минимальных размерах остеотомированного фрагмента - 0,5 мм (0,25x2). С помощью полилокального чрескостного остеосинтеза стремятся не только восстановить опороспособность конечности и устранить имеющийся дефект кости, но и максимально сократить при этом сроки лечения.

При соблюдении основных правил лечения с помощью аппаратов внешней фиксации сроки формирования дистракционного регенерата зависят главным образом от числа произведенных остеотомии костных отломков. Благодаря использованию полилокального остеосинтеза можно более чем в 2 раза сократить сроки формирования дистракционного регенерата при замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей. Одновременно сокращается и общая продолжительность лечения, что позволяет существенно уменьшить затраты на медико-социальную реабилитацию раненых.

Аналгезирующая чрескожная электростимуляция в системе восстановительного лечения больных с контрактурами суставов после огнестрельных ранений конечностей. Раненые с последствиями огнестрельных переломов конечностей имеют, как правило, стойкие контрактуры суставов, трудно поддающиеся лечению. Причиной этого является ряд особенностей формирования контрактур суставов при огнестрельных переломах: миофасциотенодез, захватывающий значительно больший массив тканей, чем это имеет место при неогнестрельных переломах; выраженные рубцовые изменения в мышцах как следствие длительного течения раневого процесса; развитие инфекционных осложнений, прогрессирование артрогенных изменений, захватывающих все без исключения элементы сумочно-связочного аппарата сустава. Единственный способ преодоления ретракции контрагированных тканей и восстановления удовлетворительного объема движений в тугоподвижном суставе - чрескостный остеосинтез.

Имеются простое устройство для разработки движений в суставах верхней и нижней конечностей и некоторые модификации его. Устройство состоит из 4 полудуг, которые крепятся на 4 спицах, попарно проведенных во фронтальной плоскости через образующие сустав кости. Соединенные попарно стойками полудуги образуют два рабочих звена аппарата, которые связаны между собой с помощью двух эластичных пружин, работающих на сжатие и скручивание. Демпферное соединение парных сегментов аппарата дает возможность безболезненно производить дистракцию суставных концов, создавая тем самым необходимые биомеханические условия для последующего сгибания (разгибания) сустава. Стягивание пружин между звеньями аппарата, обеспечивающее необходимую степень растяжения суставной щели, производит сам больной, ориентируясь на свои ощущения. Сгибание в суставе осуществляется за счет раздвигания винтовым устройством двух сагиттально расположенных полудуг, закрепленных на аппарате спереди. Пассивное устранение контрактуры с помощью такого устройства оказывает лишь временный эффект, который после снятия эластичных пружин, фиксирующих достигнутое положение сгибания (разгибания), через некоторое время под действием сокращения контрагированных мышц исчезает. Поэтому используется методика попеременного многоэтапного устранения тугоподвижности сустава, основанная на чередовании пассивного сгибания в аппарате и активной разработки движений в суставе самим больным после разъединения аппарата (имитация его снятия).

Лечение указанным способом преследует цель наряду с восстановлением движений в тугоподвижном суставе добиться нормализации мышечного тонуса. Постоянное растягивание мышечных волокон и связок в сочетании с массажем благоприятно сказывается на эластичности мягких тканей, что в свою очередь способствует увеличению объема движений в разрабатываемом суставе. Формула лечения по данной методике следующая:

2ДРС + 6ПСС + 6АСС + 6ПСС + 6АСС,

где цифры обозначают продолжительность каждого периода в днях, ДРС - демпферное растяжение сустава; ПСС - пассивное сгибание в суставе с помощью аппарата; АСС - активное сгибание сустава, производимое самим больным.

В формуле приведены ориентировочные сроки каждого этапа, которые в зависимости от характера контрактуры и успешности лечения могут изменяться. На этапе самостоятельной разработки движений в суставе (АСС) применяют физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаина на область сустава, общее или посегментное УФО, магнитотерапию эластичными магнитами с индукцией 30-35 мГ до 40 мин; на курс 10-12 процедур. С середины восстановительного лечения, направленного на максимальное увеличение объема движений в суставе, назначают электрофорез йодида калия, лидазы. К этому времени у большинства раненых восстанавливается удовлетворительный объем движений, обычно 70-90°. Удержать конечность в положении крайнего сгибания или разгибания после прекращения пассивной разработки движений в суставе аппаратом, как правило, не удается. Причиной этого является сформировавшийся болевой синдром, усиливающийся во время активной разработки движений в суставе и вынуждающий больного ограничивать активные движения. Применение методов рефлекторной аналгезии во время занятий лечебной физкультурой позволяет повысить эффективность проводимого лечения и обеспечить максимально достижимый в каждом конкретном случае терапевтический эффект.

К обезболиванию прибегают во время активной разработки движений в суставе сразу после массажа мышц конечности. Применяют чрескожную электростимуляцию нервов, используя методику, разработанную в Центральном научно-исследовательском институте рефлексотерапии. Новизна способа заключается в том, что производят одновременно электроакупунктурное воздействие на ушную раковину с частотой 2 Гц и электроакупунктурную" стимуляцию поврежденной конечности с частотой 10 Гц и расположением стимулирующего электрода проксимальнее места повреждения. При такой сочетанной стимуляции происходит включение как центральных, так и периферических механизмов антиноцицептивной системы. Эффект обезболивания усиливается, если электростимуляцию мочек уха начинают за 10-15 мин до начала проведения занятий лечебной физкультурой. Это объясняется тем обстоятельством, что для образования в мозговой ткани опиатных эндорфинов и поступления их в кровь требуется определенное для каждого больного время, в среднем 10-15 мин. Величину тока при проведении чрес-кожной электростимуляции больные подбирают сами, ориентируясь на появление субболевых ощущений.

Рефлекторная аналгезия в системе восстановительного лечения стойких контрактур суставов после огнестрельных переломов способствует закреплению достигнутого с помощью аппарата удовлетворительного объема движений в суставе, сокращает время стационарного лечения и обеспечивает быструю реабилитацию больных. Плохой исход лечения объясняется явлениями выраженного деформирующего артроза.

• Травматолог
• Хирург