Огнестрельные повреждения костей и суставов

Классификация огнестрельных переломов

На первый взгляд может показаться, что при огнестрельном повреждении не может быть закрытого перелома. Это не так. При воздействии взрывной волны боеприпаса (такие переломы следует относить к огнестрельным, учитывая специфические особенности действия взрывной волны, имеющие много сходного с общим воздействием пули или осколка) закрытый перелом - реальность.

Есть основания говорить сегодня о комбинированных повреждениях, поскольку опыт показывает, что не редкость наблюдения, когда пострадавший имеет термический или химический ожог и огнестрельное ранение, механические повреждения другого происхождения и огнестрельное ранение. Такие пострадавшие требуют, естественно, и соответствующего лечения, которое будет планироваться исходя из особенностей комбинированной травмы, оценки ведущего в настоящий момент повреждения, характера оказания помощи на предыдущих этапах.

Минно-взрывные травмы практически всегда имеют комбинированный характер.

При пулевых, а в особенности пулеметных, ранениях не редкость сочетанное повреждение: ранение головы, живота, грудной клетки, гениталий.

Есть основания согласиться с таким положением: дефекты костей при огнестрельном ранении могут быть первичными, т. е. образовавшимися вследствие непосредственного воздействия самого ранящего снаряда, вторичными - в результате хирургической обработки и удаления свободно-лежащих, не связанных с костью отломков, и хирургическими, т. е. возникшими после оперативного вмешательства, во время которого произведены резекции отломков, секвестрэктомия.

Следует иметь в виду, что одинаковые боеприпасы в различных ситуациях могут вызывать совершенно разные повреждения.

При прохождении высокоскоростной (более 800 м/с) пули или осколка на определенном расстоянии от кости может возникнуть перелом без непосредственного контакта ранящего снаряда, в результате так называемого бокового удара, а в сущности вследствие воздействия мощного энергетического импульса, передаваемого тканям, в том числе кости, ранящим снарядом через мягкие ткани сегмента конечности. В этом случае кость повреждается без непосредственного контакта с ранящим снарядом. Конечно, это условно закрытый перелом, но с точки зрения выбора метода фиксации отломков кости это имеет существенное значение. 

Симптомы

 Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов.

При оценке морфологической картины во время диагностики огнестрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, следует исходить из нескольких общих положений:

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, наложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-томография.

На догоспитальном этапе оказания помощи прежде всего необходимы обезболивание и иммобилизация. Данные ЦИТО свидетельствуют, что при наложении обычной стандартной транспортной шины частота шока снижается примерно в 2 раза по сравнению со случаями иммобилизации мягкой повязкой. Если удается на месте происшествия наложить гипсовую лонгету, проявления шока можно свести к минимуму. Огромную роль играет немедленная инфузионная терапия; чем скорее начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем лучше ближайший и отдаленный результаты лечения.

Хирургическая обработка огнестрельного перелома

Хирургическая обработка огнестрельного перелома состоит из тех же элементов, которые типичны для любой огнестрельной раны: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, элементы реконструкции и остеосинтез при переломе.

Следует подчеркнуть, что огнестрельная рана - совершенно самостоятельный вид повреждения. Необходимо отвергнуть мнение ряда специалистов, которые ставят знак равенства между огнестрельной раной и повреждением, нанесенным, например, холодным оружием. Диалектические законы не перестали действовать в живой природе, и количество энергии, передаваемой при воздействии огнестрельного снаряда, неизбежно переходит в качественные изменения окружающих раневой канал живых тканей.

Классическая огнестрельная рана, образованная пулей или осколком боеприпаса, имеет в своей структуре зону непосредственного разрушения тканей снарядом - раневой канал, зону первичного раневого некроза и зону "молекулярного сотрясения" по Н. И. Пи-рогову. Эти зоны отчетливо определяются и при ранении костного вещества, а не только мягких тканей. Лечить раненого без учета этих важнейших факторов сегодня нельзя.

Зона первичного раневого некроза при огнестрельном переломе - это те ткани, которые находились в непосредственной близости к раневому каналу и обречены на неизбежную гибель, процесс их повреждения необратим.

Зона "молекулярного сотрясения" представляет особый интерес. Действительно, в результате передачи тканям значительного количества кинетической энергии, трансформации ее в тканях наступают изменения, обусловленные не только расстройством микроциркуляции, обмена, но и рядом механохимических эффектов, которые и определяют в конечном счете степень поражения клеточных структур этой зоны. Следовательно, необходимо разрабатывать методы, искать средства, уменьшающие эти нежелательные явления, прежде всего препараты мембранотропного действия.

Таким образом, зона "молекулярного сотрясения" - это участок или участки тканей, включая костную, находящихся в состоянии, которое без соответствующих лечебных мероприятий пойдет по пути прогрессирования необратимых изменений или по пути восстановления морфологии и функции в случае осуществления адекватных лечебных мер.

Конфигурация и объем зон "молекулярного сотрясения" различны в зависимости от характера боеприпаса, его баллистических характеристик, конфигурации. Эта зона есть всегда, даже при скорости ранящего снаряда 150 м/с. От того, какие условия - благоприятные и/или нет - для ее развития имеются в послеоперационном периоде, зависит степень обширности нагноения, а также то, подвергнутся или нет некрозу участки тканей, находящиеся в состоянии "парабиоза". Безусловно, одной из основных мер, обеспечивающих благоприятные условия для восстановления морфологии и функции пострадавших тканей и прежде всего в зоне "молекулярного сотрясения", является хирургическая обработка.

При планировании проведения первичной хирургической обработки при огнестрельном переломе следует прежде всего оценивать масштабы и характер повреждения. Рекомендации, которые предписывают учитывать прежде всего вид примененного оружия, могут быть приняты с большими оговорками. Одно и то же оружие при попадании его боеприпаса с различного расстояния и при воздействии с одного расстояния в разные анатомические области производит разные типы разрушений. Точно сказать, каким видом боеприпаса поражен конкретный раненый, возможно только при находке пули в раневом канале. Однако и это дает не очень много, если неизвестно расстояние, с которого был сделан выстрел. Поэтому хирург при определении тактики хирургической обработки должен исходить не из того, какой тип боеприпаса вызвал поражения, а каковы масштабы повреждения. Хирургическую обработку огнестрельного перелома следует производить независимо от срока поступления пострадавшего. Это правило, из которого практически не должно быть исключений.

При обширных огнестрельных ранах любой локализации, особенно при так называемых минно-взрывных повреждениях, следует отдать предпочтение наркозу, но и в этом случае очень полезно выполнить футлярную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина.

Хорошо зарекомендовала себя проводниковая анестезия. Следует иметь в виду одно обстоятельство, которое заключается в следующем. Конечно, при одновременном поступлении небольшого числа раненых и достаточном количестве анестезиологов, наркозных аппаратов и необходимых для проведения общего обезболивания препаратов, безусловно, при хирургической обработке огнестрельных переломов следует применять современное общее обезболивание.

На качество лечения влияют неблагоприятные внешние обстоятельства: большой поток раненых, нехватка времени, усталость персонала. Преимущество в оказании помощи отдают тем раненым, у которых на первый план выступают вопросы сохранения жизни. Это раненые с повреждениями груди и живота.

При одномоментном поступлении значительного числа пострадавших, особенно если в их числе окажутся раненые с полостными ранениями, не исключен дефицит сил и средств для оказания полноценной анестезиологической помощи, прежде всего раненым с огнестрельными переломами конечностей. В этом случае хирург-травматолог будет вынужден прибегать к другим средствам обезболивания, применять кетамин (кеталар) и местную анестезию в виде футлярных блокад, анестезию поперечного сечения, работать по принципам обезболивания, созданным А. В. Вишневским.

При относительно небольших огнестрельных ранах конечностей без переломов костей возможно использование местного новокаи-нового обезболивания с соответствующей премедикацией.

Вопрос о том, следует или не следует производить хирургическую обработку огнестрельной раны, в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. Хирург-травматолог не должен пользоваться шаблонами в выработке тактики при огнестрельных переломах.

Рассечение

Рассечение раны при огнестрельном переломе следует производить через раневой канал, преследуя три цели:

При хирургической обработке огнестрельного перелома любой давности обязательно постоянное промывание раны в процессе обработки, лучше всего 0,25% раствором новокаина, который хорошо смывает сгустки, раневой детрит, делает ткани более различимыми с точки зрения их жизнеспособности. Производя хирургическую обработку ран у пострадавших, доставленных в поздние сроки, при развившемся нагноении, не следует бояться широко раскрыть рану, тщательно ее осмотреть, удалить имеющиеся инородные тела, потерявшие жизнеспособность отломки кости. Широкое раскрытие раны существенно облегчает все необходимые манипуляции, улучшает условия последующего дренирования.

Иссечение

Под иссечением при огнестрельном переломе следует иметь в виду осторожное и крайне бережное удаление тех тканей, которые совершенно отчетливо находятся в состоянии необратимого повреждения и, если их не удалить, неминуемо некротизируются.

Иссекать кожу, особенно на голени, предплечье, следует в самых ограниченных пределах: только явно погибшие, некротизированные участки. Всегда следует помнить, что рану в последующем нужно будет закрывать. К иссечению фасции следует подходить осторожно и тщательно иссекать заведомо нежизнеспособные участки.

Мышечную ткань иссекают до появления капиллярного кровотечения, небольшими фрагментами, экономя каждый миллиметр мышечных волокон. Это возможно только при хорошем, достаточно широком рассечении раны и острых режущих инструментах. К сожалению, на сегодняшний день нет надежных, кроме глаза опытного хирурга, методов, на основании которых можно было бы со 100% уверенностью определить, какие ткани являются живыми, а которые явно некротизированы. Считается, что наличие капиллярного кровотечения - признак сохраненной жизнеспособности тканей, поэтому иссекают те ткани, которые не кровоточат совершенно. Мы считаем, что в зоне "молекулярного сотрясения" сохраняется мик-роциркуляторный кровоток, пусть недостаточный и неполноценный, а изменения касаются главным образом клеток и клеточных мембран. Конечно, граница между погибшими тканями и потенциально жизнеспособными весьма подвижна, во всяком случае в течение первых 12-18 ч она определенно распространяется в стороны от первичного раневого канала.

Динамика этого процесса зависит от многих причин, но прежде всего от количества переданной тканями ранящим снарядом энергии.

Как уже отмечалось, в настоящее время появились новые возможности медикаментозного ограничения размеров зоны вторичного некроза, зоны "молекулярного сотрясения". Однако это не означает, что качество проводимой хирургической обработки, тщательность ее выполнения должны быть меньше. Оставленные некротические или некротизирующиеся ткани неминуемо погибнут и вызовут нагноение раны при самом интенсивном местном и общем лечении.

Нервные стволы при их повреждении не иссекают, а убирают только некротизированные участки. Это же относится к венам и артериям. При обработке костной раны иссечения в обычном понимании этого слова не производят. Прежде всего ориентируются во взаимоотношении центрального и периферических отломков кости по рентгенограмме. Подлежат удалению только те отломки кости, которые потеряли связь с надкостницей, загрязнены. Надо крайне бережно обращаться с теми отломками кости, которые сохранили связь с надкостницей, не нарушить эту связь в процессе последующих манипуляций. Вся процедура хирургической обработки должна сопровождаться обильным промыванием раны 0,25% раствором новокаина с антибиотиками (канамицин). Манипуляции на цельных, неповрежденных концах кости осуществляются только в том случае, если они имеют отчетливое загрязнение. Пользуясь острой фрезой (не кусачками), снимают несколько слоев костного вещества, пока появится "роса".

Представляется целесообразным сохранять удаленные костные отломки. Их тщательно промывают, стерилизуют и в последующем используют в виде костной стружки в случае, если, возможно, данному пациенту потребуется восстановительное вмешательство при последствиях перелома.

В срок после ранения более 12 ч часто приходится отказываться от практики тщательного иссечения и очищения ран. Иссечение в таких случаях заменяют простой очисткой раны и удалением явно некротизированных тканей. Особое внимание уделяют созданию условий для хорошего дренирования, при этом учитывают положение конечности после операции.

При обширных повреждениях мышц, особенно в области бедер и тазобедренного сустава, нередко затруднена остановка кровотечения. Иногда единственным средством гемостаза в таких случаях является тампонада большими марлевыми компрессами. Тампон обычно удаляю т через 1 - 2 дня. Драматические кровотечения возникают при разрыве больших венозных стволов, особенно подмышечной вены, при этом проксимальная культя сокращается и уходит в подмышечную ямку. С трудом удается "поймать" этот проксимальный конец. При таких кровотечениях может быть применен новый препарат гемостопан, который весьма эффективен при местной аппликации в случае возникновения трудноостанавливаемого другими способами кровотечения.

Существенно, что при первичной обработке огнестрельных переломов невозможность рентгенодиагностики весьма редко выступает как значительный недостаток. Исключение представляют огнестрельные ранения суставов, прежде всего тазобедренного и коленного. В этих случаях рентгенологическая картина облегчает проведение операции и, несомненно, способствует улучшению результатов лечения. Следует помнить, однако, что даже обычная рентгенография в конкретных условиях не всегда возможна, но с этим не следует связывать отсрочку в проведении хирургической обработки огнестрельного перелома, поскольку это может повлечь за собой тяжелые, труднокупируемые осложнения вплоть до сепсиса, развития анаэробной инфекции, ампутации конечности. Поэтому при отсутствии возможности выполнения рентгенографического исследования, хотя оно и крайне желательно, при наличии клинических показаний к хирургической обработке последнюю следует выполнять.

При хирургической обработке огнестрельного перелома последовательность реконструкции должна быть следующей: сначала осуществляют стабилизацию отломков кости тем или иным методом, затем - шов или пластику кровеносных сосудов. Поврежденные нервные стволы в загрязненной огнестрельной ране сшивать не следует, особенно если имеется их дефект. Шов или место пластической реконструкции артерии (аутовенозная вставка) закрывают таким образом, чтобы полностью прикрыть эту зону мягкими тканями, а рану дренируют и оставляют открытой. При слепом ранении, которое чаще всего возникает при попадании осколка боеприпаса, делают контрапертуру и вводят полимерный гофрированный дренаж или выпускник из силиконовой трубки.

После завершения хирургической обработки края раны желательно инфильтрировать раствором антибиотиков.

Большие сложности возникают перед хирургом при выборе метода остеосинтеза при огнестрельных переломах. Конечно, в случаях, сопровождающихся значительным дефектом костного вещества, существенным загрязнением раны, при значительном сроке повреждения до хирургической обработки с признаками раневой инфекции следует прибегать к внеочаговому остеосинтезу, особенно если это касается голени. В настоящее время успешно используются не только спицевые, но и стержневые аппараты, которые удобнее спицевых при фиксации отломков бедренной кости.

При огнестрельных переломах, осложненных нагноением раны и с вовлечением в гнойный процесс отломков кости, следует фиксировать отломки кости аппаратом внешней фиксации, осуществить тщательное лечение раны, добиться купирования гнойного процесса, а затем произвести компрессию и последующую дистракцию, если возникнет значительное укорочение сегмента.

В случае отсутствия укорочения при стихании воспалительного процесса лучшим способом фиксации костных отломков, который приводит к раннему восстановлению опорной функции конечности, является использование пластин ЦИТО - СОАН или других, например АО.

Срок, в течение которого удается добиться купирования гнойного процесса, естественно, может быть различным, но иногда он составляет 10-12 дней после ранения.

После хирургической обработки целесообразно наложить повязку с пакс-трипсином. Первичный шов на огнестрельную рану накладывать нельзя.

В случаях условно-закрытого огнестрельного перелома показано применение пластины типа ЦИТО - СОАН, но в тех ситуациях, когда нет большого дефекта костного вещества. Тщательно выполненная хирургическая обработка, высокая хирургическая техника, хороший гемостаз, антибиотикотерапия позволяют получить хороший результат при использовании погружного остеосинтеза.

Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей можно применять только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за раненым оперировавшим хирургом. В случаях, когда по каким-либо причинам нет возможности использовать внеочаговый или погружной остео-синтез, накладывают гипсовую повязку или применяют скелетное вытяжение. При позднем поступлении раненых и нагноении раны гипсовая повязка может быть выполнена с "окном" для контроля за состоянием раны и ее лечением.

Причины неудовлетворительных результатов лечения огнестрельных переломов:

Существенно ухудшают исходы лечения оставленные в ране инородные тела. У раненых с инородными телами летальность от анаэробной инфекции была существенно выше. Так, при определявшихся инородных телах от анаэробной инфекции умерли 23,5%, от сепсиса - 29,2%, при отсутствии инородных тел - соответственно 9,8% и 17% раненых. Остеомиелиты после огнестрельных переломов длинных костей в годы Великой Отечественной войны наблюдались у 32-80% раненых, а контрактуры суставов - у 22-71%.

Хорошие анатомические и функциональные результаты зарегистрированы в 16-36,6% всех случаев огнестрельных переломов. Лучшие результаты были получены при лечении огнестрельных переломов предплечья, худшие - при переломах плеча и бедра.

• Травматолог
• Хирург